“Alla domanda se è possibile salvare, anzi consolidare e migliorare un sistema sanitario che non chiede carta di credito o certificato assicurativo a nessuno e fornisce milioni di prestazioni l’anno, la risposta non è semplice né univoca ed è: dipende. Dipende dalla partita che tutti i protagonisti – cittadini, professionisti, manager e politici – decideranno di giocare, e soprattutto, se decideranno di giocarla insieme con senso di responsabilità, o gli uni contro gli altri”.

Con questa affermazione, e sollecitazione, ho conosciuto personalmente Walter Ricciardi in occasione di un recente convegno organizzato da CittadinanzAttiva–Tribunale dei Malati su bisogni e risposte di salute per le Aree Interne, i territori e le comunità del nostro Paese più deboli e svantaggiate rispetto all’offerta di servizi e infrastrutture. Walter Ricciardi è professore di Igiene e dirige il Centre for Health Policy, Governance and Leardeship dell’Università Cattolica di Roma e collabora con OMS, Commissione Europea e altre Istituzioni internazionali. È curatore del rapporto annuale OsservaSalute. Incuriosito e sollecitato dalla relazione di Walter Ricciardi, al rientro dal convegno, in attesa del treno per Torino, ho acquistato il libro nella stazione di Firenze.

Nel viaggio sono volate vie le 100 pagine che compongono il saggio tascabile (Editore Laterza, 2019). Una lettura scorrevole, argomentata, ricca di dati e con una domanda di fondo: ce la farà a resistere il nostro Servizio Sanitario Nazionale? Perché l’autore ci mette di fronte ad un bivio: finora il SSN ha retto molti colpi e contraccolpi, ma ora è il tempo delle scelte giuste, perché rischiamo di imboccare una strada senza ritorno che potrebbe pregiudicare un patrimonio di esperienze e risposte ai bisogni di salute degli italiani: “siamo ormai quasi fuori tempo massimo”.

Il saggio contiene una breve storia della tutela della salute tra sistemi assicurativi e universalistici. Descrive i trionfi della medicina e la sua attuale crisi dovuta all’aumento della complessità. Mette in evidenza i pregi e i difetti del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Ci ricorda che siamo il Paese più vecchio del mondo – dopo il Giappone – e abbastanza in salute, ma non potrebbe essere così ancora per molto… Tutto questo sostenuto da dati epidemiologici, demografici, economici e sociali.
Se abbiamo raggiunto questi ottimi risultati dipende certo dalla nostra storia genetica, dal clima del Bel Paese e dalla nostra cultura. Ne è un esempio la dieta mediterranea, che è diventata patrimonio dell’UNESCO e – non a caso, essendo un fenomeno culturale - continua a resistere alle sirene del junk food… ma tutto ciò non è sufficiente. L’autore ci ricorda che l’istituzione del SSN (l’anno scorso abbiamo celebrato i suoi 40 anni… molto sotto voce a dire il vero…) ha reso possibile a tutti – senza alcuna distinzione - accedere ad ambulatori, consultori, ospedali, prevenzione… Perdurano ancora forti, a dire il vero in crescita, disuguaglianze geografiche (nord/sud, centro/periferie, zone urbane/montane…) e sociali (differenze di reddito, titolo di studio e posizione sociale), ma il SSN tuttora è incardinato sui principi di universalità, solidarietà ed equità. E proprio la presenza “costituzionale” di questi principi – oggi- permette di correggere le storture e le differenze. Domani non potrebbe essere più così.

Prima dell’istituzione del SSN nel 1978, in Italia morivano più di 20 neonati su 1.000 nati vivi (contro i poco più di 9 della Francia e Svezia) e 30 bambini su 1.000 morivano prima del compimento del primo anno di via, contro i 10 della Svezia o i 15 della Francia. Una catastrofe dichiara l’autore. Attualmente la nostra mortalità neonatale è di 2,1 su 1.000 rispetto all’1,3 della Finlandia e quella infantile di 2,8 contro 1,9 su 1.000 degli scandinavi. Ma il vero record è nella crescita dell’aspettativa di vita: un cittadino italiano che nasce oggi può aspirare a vivere 81 anni se maschio e 85 se è femmina. Questo risultato ha comportato non solo un aumento degli anziani, ma anche del loro “peso” nella società. Negli anni abbiamo osservato in Italia un’inversione del rapporto tra numero di giovani (con età pari o inferiore a 14 anni) e anziani (con età pari o superiore a 65 anni). Questa inversione si è verificata nel 1992 e da allora la forbice si è continuamente allargata. Questo fenomeno ha comportato conseguentemente un aumento della proporzione di soggetti con patologie croniche e comorbidità.

Una politica inadeguata a gestire la sanità nei confronti della complessità delle esigenze, la mancata valorizzazione del capitale umano e delle conoscenze rappresentato dai professionisti sanitari e la mancata risposta riformatrice rispetto alla crisi economica sono variabili che stanno mettendo in crisi il patrimonio dato dal SSN. Questi sono i mali che denuncia l’autore, corredandoli di dati.

Un riscontro preoccupante, ad esempio, è dato dalla spesa pubblica pro capite: emerge in tutta la sua criticità il definanziamento pubblico del SSN. Siamo sotto la media OCSE (2.622 dollari a fronte di 2.895) e in Europa 14 paesi investono più dell’Italia in sanità, con un gap minimo di 235 dollari della Spagna (sistema universalistico) e un gap di 2.777 dollari della Norvegia (sistema assicurativo). Anche se i sistemi assicurativi hanno maggiori costi di gestione per la loro stessa natura, rimane ampio di divario del finanziamento anche a confronto con la Spagna che ha lo stesso nostro sistema. Il dato più preoccupante per la salute delle persone, tuttavia, è che secondo il DEF 2018 il rapporto tra spesa sanitaria e PIL diminuirà ancora: dal 6,5% del 2019 al 6,4% del 2020 e 2021. In termini di finanziamento assoluto la situazione sarebbe ancora peggiore, se le previsioni di crescita non saranno raggiunte, come già si sta rischiando per il corrente anno. Siamo al di sotto della soglia fissata dall’OMS, secondo la quale sotto il 6,5% si riduce, oltre la qualità dell’assistenza e l’acceso delle cure, anche l’aspettativa di vita – fenomeno che era stato documentato per la prima volta dal Rapporto OsservaSalute 2015 e dal Rapporto ISTAT 2016. Questo scenario inoltre è corredato da quattro paradossi della sanità: medici insoddisfatti, cittadini più sani ma scontenti, aumento delle medicine alternative, aumento esponenziale dei costi.

“Continueranno ad esserci le risorse per un sistema sanitario pubblico? È possibile evitare questa tempesta? Forse sì, ma occorre mettere in atto prontamente una serie di correttivi, la cui attuazione purtroppo non appare né facile, né scontata”. La responsabilità di questo scenario preoccupante, ma anche delle sue soluzioni, va condivisa tra politici, manager, professionisti e cittadini.
Questa è la domanda che pone l’autore. Siamo ad un bivio.

Per vincere questa sfida è necessario cambiare rotta su una serie di aspetti che hanno caratterizzato la politica sanitaria dal 2001 fino ad oggi. La storia del nostro Paese ci dice che è stato possibile fare un salto di qualità grazie all’istituzione del SSN nel 1978. È una sfida che può essere ripetuta e vinta, se impariamo dal passato e guardiamo al presente e al futuro con una visione strategica.

Lascio a voi che mi leggete la lettura del saggio con le “istruzioni per un futuro migliore (verranno mai seguite)?” che Walter Ricciardi rivolge ai politici e ai manager. Non sono direttamente alla nostra portata, come professionisti e cittadini, o per lo meno non abbiamo un “potere immediato” su di esse. Ma sul nostro lavoro e impegno quotidiano abbiamo il “potere” di fare la differenza.

Mi soffermo su quanto raccomanda l’autore rispetto a professionisti e cittadini.

Per i primi “oltre che competenze tecniche, saranno sempre più necessarie competenze comunicative e gestionali per far diventare i cittadini co-produttori attivi della propria salute e non spettatori passivi di un viaggio sempre più triste. È indispensabile che lo Stato curi adeguatamente la formazione, il reclutamento e la gestione di un personale che sarà sempre più scarso e conteso, anche da paesi stranieri.”
Ai cittadini l’autore riserva un sistema di informazione e di comunicazione facilmente comprensibili dai cittadini gestito dalle istituzioni pubbliche, che li aiuti a fare le scelte più salutari.

L’autore si ferma qui.
Ma questo forse non è sufficiente: è necessario anche un coinvolgimento vero ed autentico dei cittadini nelle scelte strategiche delle politiche sanitarie e nella definizione dell’accessibilità ai servizi, alla cura e alla prevenzione e promozione della salute. Esempi significativi esistono già nel nostro Paese, ad esempio il progetto di partecipazione civica in sanità promosso e curato da CittadinanzAttiva – Tribunale dei Malati.

Infine in questa recensione dedico uno spazio, in quanto medico igienista impegnato in sanità pubblica, alla prevenzione e promozione della salute, che sono il mio lavoro quotidiano. Uno degli investimenti, corrispondete a un cambio di rotta secondo Walter Ricciardi, è rendere più forte, competente e flessibile il modello organizzativo interno alla sanità affinché sappia studiare e condurre strategie di prevenzione e promozione della salute.
Strategie che non devono essere limitate a politiche e interventi promossi dal settore sanitario, ma strategie estese e in collaborazione con altri settori e politiche della società. E l’autore propone tre livelli di queste, che tuttora stentano ad essere perseguiti:

• strategie che promuovano e consentano ai cittadini di vivere una vita sana, attiva e indipendente sino a tarda età
• strategie che contribuiscano alla sostenibilità e all’efficienza del sistema sanitario, sociale e del welfare
• strategie che sostengano l’ideazione di prodotti e servizi “Made in Italy” connessi al benessere, alla longevità e all’invecchiamento attivo in buona salute.

Se la prima è più consona e tradizionale, quasi “scontata”, per i professionisti che lavorano nell’ambito della prevenzione e promozione della salute, sia nei servizi sanitari che con la comunità locale nel suo complesso e nelle sue componenti (scuola, luoghi di lavoro, spazi per il tempo libero…), le altre due risultano innovative e sfidanti, con ancora episodiche sperimentazioni.
Saremo in grado, come professionisti, di cogliere queste sfide? di chiedere risorse, mandati, formazione e modelli organizzativi adeguati e flessibili? di coinvolgere i cittadini nel prendere coscienza del patrimonio a rischio dato dal SSN? di assumere non solo un ruolo tecnico, ma di fare cultura e risvegliare l’attenzione al SSN?

Forse siamo proprio a un bivio… buona lettura!

Per approfondimenti

Walter Ricciardi e Stefano Vella del Centro Nazionale per la Salute Globale (ISS), in collaborazione con l’Università di Padova e con il sostegno degli Editori Laterza, organizzano il Festival della Salute Globale – La salute non conosce confini a Padova (5-7 aprile 2019): un’occasione per approfondire i temi del saggio in una prospettiva internazionale.

Le due ultime presentazioni di libri organizzate da DoRS:

• Patrizia Lemma, Promuovere Salute: principi e strategie, Il Pensiero Scientifico, 2018
• Glenn Laverack, Salute Pubblica: potere, pratiche e professioni, Il Pensiero Scientifico, 2018 (traduzione a cura di Claudio Tortone, DoRS Regione Piemonte e Norma De Piccoli, Università di Torino) (link ad articolo con le video interviste a Laverack/Tortone/De Piccoli)
  
  

La battaglia per la salute - indice La battaglia per la salute - su: Economia Italiana.it (20/02/2019) La battaglia per la salute - su: Famiglia Cristiana (17/03/2019) La battaglia per la salute - su: La Gazzetta del Mezzogiorno (10/03/2019)