Fiona Godlee, direttrice del British Medical Journal (BMJ) titola il suo editoriale del 22 gennaio in questo modo: “La evidence based medicine: un sistema imperfetto ma ancora il migliore che abbiamo”.

Come sottolinea la stessa Godlee, Sackett e la sua generazione hanno avuto successo anche perché erano iconoclasti naturali. Ed ora la evidence based medicine (ebm) è divenuta parte dell’establishment medico ed è essa stessa un’icona, ed è quindi giusto che diventi il bersaglio dei nuovi iconoclasti. In un recente commento Des Spence sostiene che la evidence based medicine si è “rotta”, la ricerca è stata inquinata da frodi, diagnosi fasulle, dati a breve termine, regolazione scarsa, endpoint surrogati e outcome clinicamente irrilevanti. Spence afferma che la ebm non lascia spazio alla discrezionalità e aumenta la sovra diagnosi e il sovra trattamento. Un buon numero di persone gli hanno dato ragione. Altri hanno difeso i principi della ebm e messo in guardia dal pericolo di buttare il bambino con l’acqua sporca.

JAMA e il BMJ hanno invitato i protagonisti della nascita e dell’evoluzione della  evidence based medicine per raccontarne i 20 anni di storia.
Il video intitolato Evidence-Based Medicine: An Oral History  raccoglie le testimonianze di  Iain Chalmers, Kay Dickersin, Paul Glasziou, Muir Gray, Gordon Guyatt, Brian Haynes, Drummond Rennie, David L. Sackett e Richard Smith.

I venti anni di storia della  “Evidence based Medicine” raccontati dai protagonisti

L’espressione “evidence based medicine” (ebm) è stata coniata da  Gordon Guyatt  ed è apparsa  in un articolo pubblicato sulle serie del JAMA  “The Rational Clinical Examination” nel  1992,  ma le sue origini sono molto più antiche.

Molte fra le persone intervistate ricordano quando hanno cominciato a capire le lacune di quella che può essere definita la “expert based medicine”.  Brian Haynes, un professore di epidemiologia clinica e biostatistica alla McMaster University, inizia il suo viaggio verso la ebm  nella scuola di medicina nel 1969 quando partecipa ad un seminario sulle teorie di Sigmund Freud. Chiede al docente le prove della veridicità delle teorie presentate, il quale risponde candidamente che ritiene non ci sia alcune prova e che lui è stato mandato lì dal capo del dipartimento, un freudiano convinto. “In quel momento ebbi un brivido” disse Haynes, “poichè mi chiesi quanta della mia formazione in medicina fosse basata su teorie senza prove”.

Iain Chalmers, cofondatore della Cochrane Collaboration  e ora editor della James Lind Initiative, frequenta la scuola di medicina negli anni 60 e come ogni altro studente apprende tantissime nozioni che, come un pappagallo, ripete durante gli esami. Agli inizi degli anni 70 si sposta a Cardiff per esaminare i dati epidemiologici raccolti in un database sulla salute perinatale. Avvia alcuni studi per dimostrare, sulla base di prove scientifiche, che l’incremento di interventi sanitari in questo campo, abbia avuto un beneficio, ma non ci riesce.  Il lavoro confluisce nella realizzazione del UK National Perinatal Epidemiology Unit, guidato dal principio di usare le prove già esistenti prima di avventurasi in nuove ricerche.

David Sackett che è stato professore di medicina alla McMaster University, è considerato da molti il “padre spirituale della ebm.” Alla fine degli anni 60 all’età di 32 anni è invitato da John Evans, un internista, a partecipare alla realizzazione  di una nuova scuola alla McMaster University. Gli studenti avrebbero imparato a partire dai problemi dei pazienti e sia l’epidemiologia sia la statistica sarebbero state insegnate insieme alle altre discipline. Dopo alcuni anni, Sackett e i suoi colleghi decidono di condividere ciò che stavano facendo e scrivono una serie di articoli chiamati “critical appraisal,”(valutazione critica)  pubblicati sul Canadian Medical Association Journal nel 1981.  In quegli anni, durante un anno sabbatico trascorso a Dublino, Sackett inzia la stesura, insieme ad altri del libro: Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. Questo libro, nelle edizioni successive, diventa la bibbia della ebm.

La ebm nasce dalla valutazione critica. Quando Gordon Guyatt, un professore di epidemiologia, biostatistica e medicina alla McMaster University, diventa responsabile del corso di medicina interna nel 1990, cambia il programma dei corsi per far sì che i medici curino i pazienti non sulla base delle raccomandazioni di altri medici più autorevoli ma delle prove. Aveva bisogno di un nome per questa nuova disciplina e il primo nome fu “medicina scientifica”. Il consiglio di facoltà reagisce con rabbia, sostenendo che gli scienziati producono medicina scientifica. Il nome successivo diventa dunque “evidence based medicine.”

Successivamente JAMA  contatta  Sackett e Guyatt  che scrivono  due serie di articoli pionieristici pubblicati su  JAMA. La prima serie è “The Rational Clinical Examination”. La seconda si intitola “Users’ Guides to the Medical Literature,” ed è scritta  per aiutare i clinici a interpretare la fiorente letteratura medica e facilitarli nel prendere decisioni non più basate sulla speranza o sull’autorità ma sulle prove .
Sackett distingue la ebm dalla valutazione critica sostenendo che la prima integra le prove che derivano dalla ricerca con le capacità cliniche, i valori e le preferenze dei pazienti. Sostiene che i clinici devono essere in grado di fare una buona diagnosi e discutere le diverse opzioni con i pazienti. 

 Muir Gray, un medico di sanità pubblica del Servizio Sanitario inglese e Iain Chalmers entrambi ispirati dal programma della   McMaster, convincono Sackett a spostarsi a Oxford nel 1994,  dove lavora come clinico e diventa il direttore del Centro  per la  Evidence-Based Medicine. Visita numerosi ospedali nei diversi distretti della Gran Bretagna e nel resto dell’Europa. Inizia le sue visite andando a trovare i pazienti ricoverati la notte precedente insieme a giovani medici per mostrare l’applicazione nella pratica della ebm. I giovani medici capiscono che possono sfidare quelli più anziani sul campo delle prove. Questo appare subito liberatorio e democratico.

La ebm diventa velocemente popolare. Sackett crede per due ragioni: ha il sostegno dei clinici più anziani, sicuri della loro pratica e felici di essere sfidati, e conferisce autorevolezza ai giovani medici, ma anche agli infermieri. Ci sono anche reazioni negative, fra queste un editoriale pubblicato su Lancet nel 1995 intitolato “Evidence Based Medicine, in its place”. Tra le numerose risposte vi è anche quella di Sackett e altri colleghi che scrivono un editoriale sul BMJ intitolato  “Evidence based medicine:  what is and what isn’t”.  In esso sono argomentate e respinte tutte le accuse mosse alla ebm.
La ricerca sistematica delle prove nel campo della salute perinatale stimola i ricercatori ad estendere questa metodologia anche ad altri campi. Nel maggio del 1991, mentre passeggia sulle rive di un affluente del Tamigi, Iain Chalmers  concepisce l’idea del Centro Cochrane.

La  Cochrane Collaboration inizia ufficialmente la sua attività nel 1993 e da allora continua a crescere includendo fra i suoi collaboratori numerosi esperti di ebm a livello mondiale.

I video di questo evento e le interviste con i protagonisti della evidence based medicine  sono state raccolte e sono ora disponibili  sul sito http://ebm.jamanetwork.com.