• Il rapporto
• L'intervista

Il rapporto

L’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato un corposo rapporto (in due volumi) dal titolo Misurare in sanità pubblica:registri esorveglianza.

Il rapporto è nato  per iniziativa di un'Azione Centrale del Ministero della Salute  a supporto del Piano Nazionale di Prevenzione ed è stato curato da tre epidemiologi, GiuseppeCosta dell’Università di Torino, Cesare Cislaghi, consulente dell’AGENAS e Stefania Salmaso dell’Istituto Superiore di Sanità. 

Grazie al contributo di numerosi esperti italiani il rapporto presenta  il quadro di riferimento teorico e normativo attuale  ed esamina  i dettagli di ciascuna delle molteplici esperienze in atto su registri e sorveglianze in Italia, per delineare uno scenario futuro in cui questi strumenti di natura scientifica, amministrativa e statistica, vengono messi al servizio diretto della programmazione sanitaria e preventiva.

I due volumi sono disponibili in formato PDF, è possibile scaricarli liberamente anche da questo sito (oltre che dal sito dell'ISS-sezione pubblicazioni).

Dors ha rivolto alcune domande al Prof. Costa riguardo a questo lavoro.

L'intervista

Dors:  In cosa si differenziano registri e sorveglianze e quali  sono i principali usi di questi strumenti per la prevenzione?

G. Costa: Entrambi i sistemi di indagine  sono fondamentali per gli scopi di sanità pubblica, ad esempio lo studio delle variazioni nella salute, nelle pratiche sanitarie e preventive, nei fattori di rischio e dei loro determinanti e la valutazione dell’efficacia di misure di controllo.

I registri si distinguono in quanto consistono in raccolta di dati riguardanti tutti i casi di una particolare malattia o altra rilevante condizione di salute, in una definita popolazione, così che i casi possano essere  correlati ad una specifica base di popolazione e, ‘se i casi sono regolarmente seguiti, si possono ottenere le informazioni su guarigione, recidiva, sopravvivenza e prevalenza.  Il loro valore è  multiscopo, potendo prestarsi a un uso scientifico ma anche ad usi rivolti alla cura dei singoli casi,  alla prevenzione individuale e collettiva e talvolta potendo affiancarsi anche usi amministrativi e previdenziali.

Anche le sorveglianze sono dei sistemi di indagine che rilevano dati di salute relativi agli individui di una popolazione in toto o di un suo campione, ma differiscono dai registri in quanto sono orientate più espressamente a uno scopo operativo prevalentemente di prevenzione, come  l’individuazione e la gestione di epidemie.  

Il quadro concettuale in cui si inseriscono sia i registri sia le sorveglianze è quello della Public Health Awareness (CDC). In questo quadro per alimentare con la conoscenza la  “consapevolezza” (health awareness) dello stato di salute e dei rischi per la salute di una comunità occorre l’input di varie fonti tra loro integrate, dai sistemi informativi sanitari correnti, ai registri alle sorveglianze, alle ricerche ad hoc, per favorire scelte consapevoli nel pubblico interesse.

La produzione della conoscenza utile a questa Public Health Awareness  una delle funzioni essenziali dei meccanismi di governabilità fatti propri dal Piano Nazionale della Prevenzione; tale funzione può  - e deve nella pratica -  integrarsi nelle altre funzioni tipiche del ruolo di stewardship del Ministero verso le Regioni e della Regione verso le proprie ASL, per favorire un’azione di governo del sistema al contempo specifica e integrata. 

Il rapporto analizza appunto il valore della conoscenza per la prevenzione realizzata da registri e sorveglianze in quanto principale strumento di conoscenza, che rende possibile l’esercizio della stewardship sul sistema, così necessario per aumentare  la capacità dell’SSN di assicurare e orientare i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) ai bisogni di prevenzione e la capacità di indirizzare gli attori del sistema verso le azioni efficaci, appropriate ed efficienti per assicurare i LEA  identificati, individuare e mobilitare le risorse e le capacità necessarie per implementare le azioni, coinvolgendo tutti i vari portatori di interesse e decisori che concorrono alla realizzazione dei risultati di salute.

Dors: Sistemi di sorveglianza e registri di  patologia hanno come fondamento comune la raccolta e l’analisi di informazioni minuziose su specifiche  situazioni di salute che si verificano nella popolazione.   A che punto siamo oggi, in Italia, per mettere a disposizione degli studiosi  un simile sistema integrato di dati?

G.Costa:  L’accresciuta disponibilità delle fonti e lo sviluppo informatico sia in termini di hardware che di software permettono di progettare sistemi integrati di sorveglianza sanitaria con una potenzialità di monitoraggio della maggior parte degli eventi rilevanti che costituiscono il profilo sanitario di una popolazione. Nel rapporto si passano in rassegna le principali esperienze in atto di registri e sorveglianze  frutto di  iniziative locali o anche internazionali e se ne fa un’analisi critica per valutare le necessità di sviluppo.  Un esempio fra tutti: i registri tumori.

Naturalmente un uso integrato di queste fonti potrà consentire economie di scala nella misura dei fenomeni di rilevanza sanitaria a livello di popolazione e anche con una visione longitudinale permettendo  la valutazione di nessi di causalità con esposizioni a fattori di rischio o di protezione lontane nel tempo anche attraverso le generazioni.

Considerando che la popolazione degli assistiti è la matrice di tutti gli eventi sanitari chevengono registrati all’interno dell’attività dell’SSN e che le funzioni attive all’interno del sistema si svolgono tutte in modalità dinamica è necessario che il massimo impegno venga indirizzato verso la realizzazione di una anagrafe nazionale degli assistiti,  informatizzata ,completa e di qualità,  che consenta a tutte le altre fonti  di dialogare fra loro tramite linkage fra gli archivi, senza errori o omissioni.

Il rapporto in questo modo definisce gli standard per lo sviluppo e la manutenzione dei registri e sorveglianze, a cui il SSN deve adeguare la propria capaictà di osservazione epidemiologica se vuole essere all’altezza delle sfide di conoscenza della sanità pubblica.  

Dors:  I registri necessariamente comportano  la raccolta e il trattamento di dati personali e il Codice Privacy prevede che vi debba essere una specifica norma di legge per raccogliere automaticamente i dati. Soltanto pochi oggi sono già regolati da leggi e gli altri dovranno esserlo  con un DPCM e un regolamento previsti dalla legge 221 di dicembre 2012. Ritiene che  lo studio possa  favorire l’emanazione di queste norme in tempi brevi?  I dati personali sono proprio indispensabili?

G. Costa: I dati personali sono indispensabili per un registro e per una sorveglianza perché senza di essi non si può fare prevenzione individuale, gestire al meglio la cura, ricostruire la “storia” di ciascuno o cercare attivamente le informazioni che, nel tempo, possono rivelarsi necessarie, specialmente quelle non presenti nelle raccolte di dati sanitari correnti, come le esposizioni a fattori ambientali o lavorativi.  Per questo registri e sorveglianze si differenziano dai comuni sistemi informativi sanitari con finalità statistiche e amministrative. Altro aspetto cruciale è che siano considerati  tutti i casi, pena la distorsione dei risultati scientifici.

Il Codice della Privacy impone che i registri siano istituiti per legge ma pochi registri oggi hanno una legge istitutiva nazionale; molti hanno una legge regionale che però non consente di operare su tutta la popolazione italiana, altri  operano sulla base di un consenso individuale che – per ragioni etiche, per negligenza, per impossibilità – non sempre può essere acquisito diventando un potenziale impedimento per la completezza necessaria dei dati.

L’emanazione del DPCM per l’istituzione dei registri di patologia e dei sistemi di sorveglianza nazionali era prevista dalla legge 221/2012 per la scorsa primavera, ma la materia è assai complessa e la scelta della “lista” di registri e sorveglianze da istituire dev’essere fatta anche sulla base di considerazioni di sostenibilità, identificando le priorità per il sistema.                     

Un capitolo del rapporto è dedicato  ai criteri di priorità per identificare le necessità di ridisegno, armonizzazione, ricalibrazione dei registri e sistemi di sorveglianza a partire dai risultati delle esperienze in atto e da valutazioni di fattibilità.  Il rapporto è a disposizione di quanti dovranno definire il testo normativo (Ministero, conferenza delle regioni) e il regolamento (da sottoporre al Garante della privacy) e personalmente auspico che  aiuti a farlo in tempi brevi.

Va infine precisato che le Regioni concorreranno al sistema dei registri e delle sorveglianze nazionali,  che potrà essere implementato attraverso una rete di centri a livello regionale; essi saranno i collettori del dato ma dovranno essere anche fruitori, in modo da ampliare lo spettro di conoscenza possibile e favorire esperienze pilota locali.

 Alle regioni resterà inoltre  la possibilità di istituire nuovi e differenti registri, sia  con valenza specifica  per il loro territorio, in relazione a problematiche o sensibilità particolari, sia a scopo di sperimentazione per una successiva estensione a livello nazionale.

rapporto ISTISAN 14/23 Registri e sorveglianze- parte 1 rapporto ISTISAN 14/23 Registri e sorveglianze- parte 2