Quali sono le misure scolastiche per riaprire le scuole in sicurezza durante la pandemia da covid-19, finora valutate e come sono state valutate?

Perché la domanda è importante? I governi di livello nazionale e subnazionale hanno implementato misure differenti, come risposta alla diffusione del virus SARS-CoV-2 e all’impatto dell’infezione COVID-19. L’intenzione era controllare la pandemia, ma il risultato ha trascinato con sé importanti implicazioni psicosociali, sociali ed economiche per tutta la popolazione. Uno dei contesti che, più pesantemente, ha scontato le scelte compiute è senza dubbio la scuola. Dalla metà del mese di aprile 2020, 192 paesi hanno chiuso le scuole, coinvolgendo più del 90% della popolazione studentesca a livello mondiale. Chiudere la scuola è parso l’intervento più semplice per ridurre drasticamente le occasioni di contatto e perciò di contagio. Ed in effetti nell'immediatezza è stata la decisione più ragionevole. Ma, a distanza di tempo, alla luce dei dati disponibili (a tal proposito  si invita alla lettura dell'articolo Scuola: i dati sui contagi durante il lockdown e le regole per il nuovo anno), è stato davvero il più efficace? Le prove scientifiche, sono particolarmente dibattute e non conducono a conclusioni chiare e univoche (tra i numerosi studi segnaliamo Viner 2020a). Per contro la chiusura delle scuole ha sconvolto la vita scolastica, familiare e lavorativa, con probabili costi e conseguenze negative non trascurabili, a breve e lungo termine:

• danni dal punto di vista educativo 
• peggioramento dello stato di salute fisica e psicologica nei bambini e adolescenti
• aumento delle disuguaglianze tra bambini e adolescenti provenienti da contesti svantaggiati vs più privilegiati
• possibile riduzione del reddito dei genitori e perdita del lavoro
• possibile perdita del rendimento economico famigliare

Avendo preso atto dell’eventualità che i danni superassero i benefici, soppesando i pro e i contro (un argomento tra tutti, i bambini e adolescenti sembrano meno soggetti ad infettarsi e a trasmettare il virus, anche se ci si muove nel campo delle probabilità), molti paesi hanno deciso di riaprire e di farlo garantendo condizioni di sicurezza. Per cui, al fine di evitare la trasmissione della malattia tra studenti, tra personale scolastico e studenti e tra studenti e cerchia familiare, sono state messe in campo una serie di misure: obbligo di indossare la mascherina per studenti e personale scolastico, lavaggio frequente delle mani, adattamento delle attività scolastiche, miglioramento dei sistemi di ventilazione, screening nei casi sospetti di infezione, per menzionare le principali.

Ma quali misure scolastiche per contenere il covid-19 sono state valutate e come sono state valutate? Ancora molto è ignoto e invece sarebbe importante sapere, per mettere a confronto l’efficacia delle diverse misure e per orientare le future linee guida politiche.

La revisione Cochrane Krishnaratne 2020 rappresenta il primo passo. Non valuta l’efficacia delle misure prese in esame. Piuttosto identifica e traccia una mappa delle evidenze esistenti relative a tutte le misure scolastiche adottate per contenere il covid-19, in fase di riapertura delle scuole. Sarà alla base delle linee guida dell’OMS sul tema.

 

Risultati

Il modello logico nella figura 1, è stato elaborato per comprendere il sistema in cui sono implementate le misure utili a riaprire e mantenere aperte le scuole in condizioni di sicurezza. Questo modello logico è stato utilizzato per estrarre i dati e mappare le evidenze. Rende in forma visiva le misure scolastiche implementate in relazione alla popolazione su cui hanno un impatto diretto o indiretto e agli effetti / outcome che intendono ottenere. L’impatto delle misure implementate nel contesto della scuola è dipendente anche dalle misure implementate a livello di comunità - regolamenti sull’uso di mascherina - o a livello nazionale – divieto di viaggiare.

 Figura 1

I risultati della revisione Krishnaratne, sono la descrizione di tutto il corpus di evidenze che è stato individuato con una ricerca sistematica effettuata su numerose banche dati, anche di pre-print, ovvero studi non ancora soggetti a peer review. I 42 studi inclusi nella revisione sono estremamente eterogenei per quel che concerne disegno, popolazione, misure implementate e outcome descritti.

In dettaglio, rispetto al disegno di studio, 31 studi hanno utilizzato modelli matematici per prevedere gli effetti delle misure scolastiche sulla popolazione. Due studi hanno adottato disegni sperimentali, con gruppo di intervento e di controllo, per comparare gli effetti differenti delle misure scolastiche sulla popolazione, 9 studi hanno applicato disegni di studio osservazionali, e i ricercatori hanno semplicemente osservato gli effetti di un intervento.

Rispetto alla popolazione su cui le misure hanno effetti diretti (studenti, insegnanti, personale scolastico) o indiretti (genitori, parenti, amici di studenti, insegnanti e personale scolastico, e la più ampia comunità a cui le scuola appartengono),  25 studi hanno valutato gli studenti, mentre insegnanti e personale scolastico sono categorie valutate insieme con gli studenti.  Infine 4 studi hanno preso in esame la comunità locale. 

Da un punto di vista del contesto geografico, 20 studi sono stati condotti in Europa, 13 in America del Nord e del Sud, 6 studi nell’area del Pacifico Occidentale e uno studio nell‘area del Mediterraneo orientale (le aree geografiche sono quelle definite dall’OMS).

La maggioranza degli studi hanno valutato misure adottate sia nella scuola primaria sia in quella secondaria, mentre tre studi si sono focalizzati solo sulla scuola secondaria. Ritenendo che numerose delle misure valutate non sono specificamente scolastiche, ma valide per contrastare il coronavirus in tutta la popolazione, numerosi degli studi inclusi considerano la scuola solo uno dei setting. Per cui la riapertura della scuola è stata valutata insieme con altri interventi estesi a tutta la  popolazione, rispetto ad un risultato sanitario più ampio, per esempio i casi di ospedalizzazione in una città o in una regione o in una nazione.  

Le misure prese in esame dai 42 studi sono state classificate in tre ampie categorie, a loro volta declinate in sottocategorie:

1. misure organizzative per ridurre la trasmissione di SARS‐CoV‐2 (36 studi) che includono:

• misure per limitare i rischi di trasmissione della malattia tra persone che entrano in contatto (per esempio adozione di mascherine, igiene delle mani, politiche per il distanziamento fisico)
• misure per ridurre le occasioni di contatto (per esempio distribuire arrivi, periodi di pausa e partenze, alternare la frequenza in classe, programmare riaperture con gradualità, cancellare alcune attività)

2. misure strutturali o ambientali per ridurre la trasmissione di SARS‐CoV‐2 (11 studi): per esempio spartire le aree gioco esterne alla scuola, distanziare i banchi, migliorare o cambiare i sistemi per la circolazione dell’aria.

3. misure di sorveglianza per rintracciare i casi di infezione da SARS‐CoV‐2 (19 studi): somministrazione di test, sistemi di tracciamento e screening dei sintomi; isolamento dei casi confermati o quarantena per i casi sospetti

I 42 studi hanno valutato gli effetti delle misure scolastiche sopra elencate rispetto ai seguenti risultati:

• trasmissione di SARS‐CoV‐2 (29 studi), includendo numero di nuovi casi o numero medio di persone a cui una persona infetta trasmetterà il virus (reproduction number R);
• utilizzo dei servizi di assistenza sanitaria (8 studi), per esempio numero di ospedalizzazioni o numero di casi gravi, che hanno richiesto cure intensive;
• altre misure inerenti la salute (3 studi), per esempio, rischio di sviluppare malattie della pelle (eczema alle mani)
• outcome a livello di società, economici, educativi (5 studi), per esempio i costi, le risorse umane, la frequenza scolastica (numero di giorni di scuola persi a causa della chiusura)

 

Conclusioni e limiti

La revisione Krishnaratne 2020 non individua le misure più efficaci per ridurre la trasmissione del virus a scuola, piuttosto offre un quadro generale della letteratura esistente, con riferimento a disegno di studio, popolazione, tipologia di interventi, contesto e outcome. È un importante punto di partenza per future revisioni rapide sull’efficacia pratica di tutte le misure scolastiche o anche solo di una categoria. La revisione presenta alcuni limiti.

La ricerca non è distribuita in modo equo nel mondo: forte presenza in alcune aree, assenza quasi totale in altre, per esempio il sud-est dell’Asia e l’Africa. Inoltre non sono stati condotti studi nei paesi a basso e medio reddito. La maggioranza degli studi non affronta la questione equità, riguarda paesi ad alto reddito e nell'implementazione non tiene conto dei contesti più svantaggiati. Sebbene il diverso status socio economico potrebbe incidere in modo determinante, per quel che concerne le risorse finanziarie e gli spazi necessari a mettere in atto le misure.  

Numerosi studi inclusi valutano gli effetti delle misure a livello di popolazione (città, stato, nazione), anche perchè il fine ultimo della loro implementazione non è ridurre la trasmissione del SARS-CoV-2 a scuola, solo tra studenti, insegnanti, personale, famiglia, ma nella comunità. Gli studi che si indirizzano direttamente alla popolazione scolastica, hanno comunque osservato gli effetti su studenti di età compresa tra i 5 e i 18 anni (scuola primaria e secondaria), senza differenziare per fasce di età. Non rientrano nella revisione studi relativi alla prima infanzia e agli studenti universitari.

Numerosi interventi sono multicomponenti, in quanto applicano contemporaneamente più misure, per conseguire lo stesso risultato, per esempio rendere più sicuri i contatti tramite uso di mascherina e igiene delle mani. Le componenti individuali dell’intervento non sono state valutate in modo separato, perciò è difficile determinarne la reale efficacia.

Una riflessione riguarda i disegni degli studi inclusi. La maggioranza degli studi inclusi nella revisione si fonda su modelli matematici che dovrebbero simulare il mondo reale, con la sua mutevolezza. Tuttavia rimangono ipotesi: ipotizzare una riduzione di contatti, simulando un intervento scolastico, non risolve la questione reale di come realizzare una effettiva, concreta riduzione dei contatti, nel quotidiano.
Gli studi osservazionali si accostano al mondo reale e lo osservano, lo descrivono. Tuttavia spesso non consentono di trarre conclusioni certe sull’efficacia pratica di un intervento.
Infine gli studi sperimentali o quasi sperimentali, forse l’opzione più solida per valutare l’efficacia di interventi di popolazione, sono molto difficili da condurre con una pandemia in corso. Per cui finora sono estremamente pochi.

È esiguo anche il numero di studi che hanno valutato outcome sociali ed economici. In futuro sarà necessario estendere la ricerca a banche dati specifiche, non solo biomediche e alla letteratura grigia, che non è stata pubblicata sulle riviste specialistiche.

 

Indicazioni e suggerimenti per il futuro

Il contesto e l’implementazione di un intervento - i risultati dell'implementazione, gli agenti, cioè chi implementa l'intervento, le strategie per implementare l'intervento - sono senza dubbio fattori importanti. Eppure appena accennati dagli studi della revisione. Sono invece gli studi qualitativi, che esplorano in dettaglio questi aspetti e non sono stati inclusi nella revisione Cochrane. Tuttavia potrebbero fornire spunti e indicazioni molto utili per chi ha responsabilità decisionali, al di là della semplice dimostrazione che un intervento è efficace.

Esistono ostacoli e sfide nel condurre ricerca di elevata qualità durante una pandemia. La pandemia è per sua natura dinamica, con significative variazioni temporali e geografiche, con una situazione in continuo ed imprevisto mutamento in uno stato, tra stati, tra regioni, città, talvolta addirittura tra quartieri di una stessa città. Le specifiche circostanze in cui viene condotta la ricerca, per esempio il livello di contagio e gli interventi già in atto, sono elementi critici per definire quali misure possano funzionare.

La dinamicità dell’attuale situazione, in cui possono mutare quesiti e misure che i decisori devono adottare, richiede la disponibilità di evidenze rapide, tempestive, aggiornate. I tempi della ricerca scientifica spesso non coincidono con i tempi della politica e della pratica in genere.

Questa natura dinamica implica anche che la questione della rilevanza e della priorità, per chi è chiamato a decidere, può cambiare nel corso dei mesi futuri. Come la vaccinazione possa condizionare le misure più appropriate per la scuola, per esempio, oggi non è oggetto di discussione. Presto, con le vaccinazioni in atto, probabilmente diverrà una questione di assoluto rilievo. Si evidenzia perciò l’esigenza di coinvolgere i principali stakeholder, per definire fin da subito e poi di volta in volta, i quesiti di ricerca considerati prioritari.

 

Riferimenti bibliografici

La revisione Cochrane, con accesso libero al testo completo

1. Krishnaratne S, Pfadenhauer LM, Coenen M, Ge ert K, Jung-Sievers C, Klinger C, Kratzer S, Littlecott H, Movsisyan A, Rabe JE, Rehfuess E, Sell K, Strahwald B, Stratil JM, Voss S, Wabnitz K, Burns J. Measures implemented in the school setting to contain the COVID-19 pandemic: a rapid scoping review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD013812. DOI: 10.1002/14651858.CD013812.
   
   
2. (Viner 2020a) Viner RM, Russell SJ, Croker H, Packer J, Ward J, Stansfield C, et al. School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. Lancet Child & Adolescent Health 2020;4(5):397-404.
   
   
   
3. (Viner 2020b) Viner RM, Bonell C, Drake L, Jourdan D, Davies N, Baltag V, et al. Reopening schools during the COVID-19 pandemic: governments must balance the uncertainty and risks of reopening schools against the clear harms associated with prolonged closure. Archives of Disease in Childhood 2020 Aug 3 [Epub ahead of print]. [DOI: 10.1136/archdischild-2020-319963]