• Contesto
• L’intervento “da persona a persona”
• La revisione sistematica della Community Guide
• Risultati
• Applicabilità
• Conclusioni
• Bibliografia

Contesto

L’adolescenza è un periodo critico nella vita delle giovani persone, piena di cruciali cambiamenti biologici, cognitivi, emotivi e sociali. “Correre rischi” in questa fase dello sviluppo è considerato normale ed anche funzionale attività. Attraverso il comportamento “rischioso” l’adolescente impara e qualche volta adotta nuovi atteggiamenti e comportamenti e tutto ciò lo aiuta a creare una propria personalità e identità “separata” dalle figure genitoriali di riferimento. L’assunzione di rischi permette inoltre agli adolescenti di guadagnarsi l’accettazione e il rispetto dei pari, di far fronte all’ansia, alle frustrazioni e di sperimentare il confronto con gli insuccessi.

Alcuni comportamenti rischiosi, come ad esempio far uso di alcol o altre sostanze psicoattive, fumare, avere rapporti sessuali non protetti ecc, possono, tuttavia, rivelarsi pericolosi per la salute sia nell’immediato che a lungo termine. Statistiche recenti evidenziano che nonostante l’implementazione di interventi di prevenzione e promozione i comportamenti rischiosi negli adolescenti restano un problema e che i risultati di salute indesiderati restano alti o sono in aumento. Ad esempio negli Stati Uniti una ragazza su quattro è attualmente positiva ad una infezione trasmessa sessualmente, il tasso di parti rimane uno dei più alti tra gli stati ad alto reddito, nel 2009 su 1000 puerpere 39.1 erano teenager.

I comportamenti rischiosi possono essere di natura diversa e tendono a presentarsi negli adolescenti sotto forma di cluster (cioè insieme). I comportamenti rischiosi possono avere un “significato psicologico” e svolgere una “funzione” simile (ad esempio rifiutare le norme convenzionali o segnalare l’indipendenza dal controllo genitoriale), gli adolescenti tendono quindi frequentemente ad essere implicati in più di un comportamento rischioso. Molti interventi agiscono su comportamenti a rischio specifici, ma alcune evidenze suggeriscono interventi che promuovono in generale la salute degli adolescenti, promuovendo fattori protettivi.

Alcune tipologie di intervento trasversale per ridurre l’assunzione di rischi in adolescenza  danno risultati promettenti. Gli interventi rivolti ai genitori esemplificano una strategia di intervento trasversale capace di influire sui comportamenti a rischio e sui comportamenti protettivi. Questi interventi generalmente mirano a sviluppare abilità genitoriali generali o specifiche e/o fornire informazioni relative a particolari comportamenti di salute degli adolescenti. Il community Preventive Services Task Force ha intrapreso una revisione sull’efficacia degli interventi rivolti a genitori e caregiver che hanno come focus la salute degli adolescenti.

L’intervento “da persona a persona”

La revisione si focalizza su interventi definiti “da persona a persona” condotti al di fuori dei contesti clinici, orientati a modificare comportamenti rischiosi o protettivi degli adolescenti attraverso il potenziamento delle abilità genitoriali. Questa tipologia di intervento prevede un contatto diretto tra il personale che conduce l’intervento e il caregiver dell’adolescente. L’intervento ha come obiettivo generale la riduzione di comportamenti rischiosi e l’aumento di comportamenti protettivi negli adolescenti al fine di migliorare i risultati di salute degli adolescenti stessi ma agisce sui genitori o caregiver migliorando abilità genitoriali come la comunicazione, la gestione di controllo e supervisione, il dialogo, ecc.

L’intervento aiuta i caregiver anche nel pianificare una riduzione di opportunità per gli adolescenti di ingaggiare comportamenti rischiosi, ad esempio ponendo dei limiti sulla frequentazione di determinati luoghi. L’intervento può essere indirizzato unicamente al caregiver o al caregiver e all’adolescente insieme.

La revisione sistematica della Community Guide

Il focus della revisione è trasversale e comprende molteplici comportamenti rischiosi o protettivi e i relativi esiti di salute. Una sfida della revisione è stata di sviluppare una metodologia che permette aggregazioni di dati riguardanti comportamenti diversificati, e di incrociarli con gli interventi. Il team di coordinamento ha disegnato un frame concettuale sulla base della Teoria dei comportamenti problematici (Problem Behavior Theory di Jessor) ed usa il “costrutto del comportamento problematico” per sviluppare un metodo concettuale significativo per associare i vari dati comportamentali.

Sono stati individuati 12 studi idonei che hanno valutato l’efficacia di interventi mirati a modificare comportamenti a rischio e comportamenti protettivi degli adolescenti e conseguenti risultati di salute attraverso il potenziamento delle abilità genitoriali.

Criteri di inclusione/esclusione

Sebbene in letteratura questo tipo di interventi si rivolgono prevalentemente a genitori, in questa revisione vengono inclusi anche caregiver non biologici o non tradizionali come genitori affidatari o adottivi, famiglie monoparentali, famiglie con genitori dello stesso sesso, tutori legali, ecc. L’intervento “da persona a persona” si caratterizza per il contatto diretto con i caregiver, vengono quindi escluse altre forme di intervento come interventi che prevedono unicamente l’utilizzo di opuscoli, siti web, video ecc. La ricerca bibliografica è stata condotta nel settembre 2006 (mentre nell’agosto 2007 è stato effettuato un aggiornamento) utilizzando le principali banche dati: PubMed, Cochrane, CINAHL, ERIC, SOCIOFILE, e PsycINFO. I comportamenti di salute indagati e i risultati attesi sono riportati nella tabella 1.

Tab. 1 Risultati di salute nei giovani

Gli studi si caratterizzavano per un ampia gamma di strategie di intervento e si focalizzavano su diversi risultati di salute. Tre elementi erano comuni a tutti i tipi di intervento: una componente educativa, una componente dialogica, e una opportunità per i caregivers di esercitare nuove abilità. Esempi di componenti educative includevano: informazioni su strategie di comunicazione, raccomandazioni per esercitare una “supervisione genitoriale”, informazioni su tematiche specifiche come ad esempio la sessualità negli adolescenti e indicazioni su come approcciarsi agli adolescenti per trattare questi temi. Nelle discussioni interattive i caregiver avevano l’opportunità di discutere sui temi e di porre delle domande. L’intervento forniva l’opportunità di applicare le abilità apprese attraverso role-playing o attraverso l’assegnazione di “compiti a casa”.

Risultati

Le tre categorie di risultati di salute valutati furono i seguenti: comportamenti di assunzione di rischi e comportamenti protettivi, frequenza di comportamenti a rischio e di comportamenti protettivi legati a risultati di salute degli adolescenti (come comportamenti sessuali, uso di sostanze psicoattive, delinquenza comportamenti violenti, comportamenti auto lesivi, comportamenti di guida pericolosa, aggressioni fisiche, bullismo…)

Le evidenze sono state stratificate secondo il tipo di gruppo di controllo: 1) nessun trattamento 2) trattamento alternativo; viene cioè offerto un intervento che si presuppone influenzi comportamenti non correlati ai comportamenti oggetto dell’intervento preso in esame 3) minor trattamento, si suppone che il trattamento sia meno efficace dell’intervento oggetto dello studio.

Sono state condotte cinque meta-analisi. Le prime due meta analisi stimavano l’efficacia degli interventi nel ridurre la costellazione di comportamenti problematici. Le altre tre meta analisi sono state condotte per esaminare l’efficacia dell’intervento su separate serie di comportamenti per i quali c’era un adeguato campione di studi (attività sessuale, violenza e uso di sostanze).

Molti studi mostrano l’influenza dello stile genitoriale sullo sviluppo di comportamenti protettivi negli adolescenti.

L’intervento mirato allo sviluppo di abilità e di altre componenti che costituiscono lo stile genitoriale riduce i comportamenti a rischio degli adolescenti ed aumenta i comportamenti protettivi. In particolare i risultati di salute relativi alle gravidanze mostrano un miglioramento. Anche se in uno studio (Bauman et al, 2000) si evidenzia un aumento del consumo di sigarette e di alcolici in consumatori abituali, nella restante parte del campione si osservano risultati positivi dell’intervento sull’ uso di alcol, tabacco e droghe.

Infine uno studio che ha utilizzato un video sulla sicurezza alla guida con genitori di teenager, ha dimostrato effetti positivi significativi dell’intervento per quanto riguarda l’applicazione, da parte dei genitori, di limiti più restrittivi relativi al trasporto di coetanei e agli orari di guida nelle ore notturne o nei fine settimana. La meta analisi evidenzia un decremento del 18% di comportamenti problematici negli studi che hanno utilizzato l’intervento “da persona a persona” rivolto a genitori o caregiver rispetto ai gruppi di controllo che o non ricevevano alcun intervento oppure ricevevano un “intervento alternativo”.

Per quanto riguarda i comportamenti sessuali i risultati erano RR=0.69 (95% CI 0.50, 0.94) e 0.68 (95% CI 0.49, 0.94), questi comportamenti diminuivano in maniera significativa di circa il 30% (RR=0.87, 95% CI 0.73, 1.04). I risultati stimati per l’uso di sostanze erano ridotti e comunque non statisticamente significativi (RR=0.87, 95% CI 0.73, 1.04). I ragazzi che avevano partecipato agli interventi riportavano un aumento nell’assertività e nell’autoefficacia in relazione ad evitare comportamenti a rischio.

Secondo la Community Guide ci sono sufficienti evidenze per raccomandare l’intervento da persona a persona per migliorare le abilità genitoriali al fine di ridurre i comportamenti a rischio e aumentare i comportamenti protettivi degli adolescenti.

Altri effetti, positivi o negativi, dell’intervento

Un effetto positivo e prossimale dell’intervento è stato il miglioramento della comunicazione genitori-ragazzi. I giovani partecipanti riportano anche un miglioramento nell’assertività e nell’auto-efficacia. Questi effetti positivi sono stati riportati anche dai ragazzi che non avevano partecipato direttamente all’intervento. Un altro beneficio, sebbene non misurato specificamente dagli studi analizzati riguarda l’applicabilità da parte dei caregiver delle conoscenze, abilità e tattiche apprese dall’intervento ad altri fratelli o ragazzi della famiglia.

Un effetto negativo discusso negli studi della revisione riguardava il rischio di influenza negativa che poteva verificarsi quando gli adolescenti si trovavano da soli nel setting dell’intervento. In questi casi i giovani che avevano sperimentato o erano usuali nella pratica di comportamenti a rischio potevano condizionare negativamente gli altri.

Applicabilità

Tutti gli studi tranne uno sono stati implementati negli Stati Uniti. Gli studi sono stati condotti in diversi setting: comunità, casa, scuola, o in combinazione comunità scuola, comunità casa. Sei studi sono stati condotti in aree urbane o suburbane e uno studio è stato condotto in una comunità rurale. Due studi includono solo donne. La popolazione target include in maggioranza bianchi (3 studi), in maggioranza afro-americani (3 studi) e ispanici (1 studio). Uno studio è stato condotto con genitori affetti da AIDS. Data la varietà di setting e popolazione target, questi risultati potrebbero essere applicati a diversi setting e popolazioni, facendo i necessari adattamenti. Occorre tuttavia sottolineare che i caregiver che hanno partecipato agli studi erano volontari, quindi erano sufficientemente motivati a frequentare e a partecipare all’intervento.

Conclusioni

Sebbene gli interventi da persona a persona rivolti ai caregiver si sono dimostrati efficaci vi sono ambiti e questioni che andrebbero ancora studiati o approfonditi, ad esempio:

• Che tipo di modello di intervento “da persona a persona” è più efficace per migliorare la salute degli adolescenti?
• Quale specifico comportamento dei caregiver, se modificato ottiene la maggior riduzione di comportamenti a rischio negli adolescenti?
• Per quali tipi di caregiver risulta più efficace l’intervento? Ad esempio gli studi esaminati includevano caregiver già molto motivati. L’intervento funzionerebbe ugualmente con caregiver scarsamente motivati?
• Alcuni tipi di intervento sui caregiver sono più efficaci di altri nel modificare determinati comportamenti a rischio o protettivi?
• Una volta che il caregiver ha ricevuto l’intervento è possibile che i comportamenti e le abilità apprese vengano estese con successo ad altri ragazzi?

La Community Guide suggerisce la necessità di ulteriori ricerche per rispondere a questi o altri quesiti relativi a interventi focalizzati sui caregivers, compresi studi di valutazione costo-efficacia che permetterebbero di raccogliere informazioni utili per lo sviluppo di programmi futuri e per la scelta di strategie da parte dei decisori.

Bibliografia

• Burrus B, Leeks KD, Sipe TA, Dolina S, Soler RE, Elder RW, Barrios L, Greenspan A, Fishbein D, Lindegren ML, Achrekar A, Dittus P, Community Preventive Services Task Force. Person-to-person interventions targeted to parents and other caregivers to improve adolescent health: a Community Guide systematic review. Am J Prev Med 2012;42(3):316-26.
• Community Preventive Services Task Force. Improving adolescent health through interventions targeted to parents and other caregivers: a recommendation. Am J Prev Med 2012;42(3):327-8.
• http://www.thecommunityguide.org/adolescenthealth/PersonToPerson.html
• www.thecommunityguide.org/adolescenthealth/supportingmaterials/SETpersontoperson.pdf