• Introduzione
• Contesto
• Materiali e metodi
• Risultati
• Discussione
• Conclusioni

Introduzione

“Il piano d'azione ha, al suo centro, il principio globalmente accettato che non c'è salute senza salute mentale” così recita il  Piano d'Azione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 2013-2020. Il riconoscimento che la salute e la salute mentale in particolare, è più che l'assenza di malattia è un concetto che si è fatto fortemente strada negli ultimi dieci anni. Un grande contributo alla nostra comprensione della salute mentale come concetto multidimensionale è venuto proprio dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha pubblicato, nel 2004, il primo rapporto sulla promozione della salute mentale descrivendo la salute mentale come uno stato di benessere in cui l'individuo realizza le proprie capacità, è  in grado di far fronte ai normali stress della vita, è in grado di lavorare in modo produttivo e fruttuoso ed è in grado di dare un contributo alla propria comunità.  Da allora, la promozione della salute mentale e le strategie di prevenzione della malattia mentale sono state oggetto di un campo di ricerca in crescita.

Contesto

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità circa 450 milioni di persone (una su quattro in tutto il mondo nel corso della vita) soffrono di disturbi mentali e comportamentali. Una volta malati, gli individui con problemi di salute mentale, sono a elevato rischio di sviluppare altre malattie mentali ma anche altre malattie in generale, come il cancro, le malattie cardiovascolari, il diabete e  hanno  un tasso di mortalità 2-3 volte superiore a quello della popolazione in generale.
Il carico economico della malattia mentale è enorme: il costo globale della malattia mentale nel 2010 è stato stimato in 2,5 trilioni di dollari e l'impatto globale cumulativo dei disturbi mentali in termini di produzione economica persa dovrebbe raggiungere 16,3 milioni tra il 2011 e il 2030. Malgrado questo, i Paesi a medio reddito attualmente assegnano meno del 2% dei  loro bilanci al trattamento e alla prevenzione della malattia mentale. I Paesi con reddito elevato dedicano invece meno del 5% del bilancio per  la salute mentale, con una piccolissima frazione diretta verso la prevenzione.
Sembra essere in aumento, tuttavia, la consapevolezza che l’unico modo affinché i Paesi possano affrontare l’enorme peso rappresentato dalla malattia mentale sia l’investimento nella prevenzione primaria. Gli sforzi di prevenzione vanno nella direzione di programmi e interventi volti a ridurre i fattori di rischio per la malattia mentale e a migliorare i fattori protettivi associati alla salute mentale. Alcuni fattori di rischio (ad esempio, la povertà, gli abusi e l’abbandono) sono associati con una maggiore probabilità di insorgenza, maggiore gravità e durata della malattia mentale mentre alcuni fattori protettivi (quali l’acquisizione di abilità di gestione dello stress) sviluppano la capacità di fare fronte agli stress ambientali. I fattori protettivi sono pensati per contribuire alla resilienza, un concetto che si riferisce tipicamente  alla capacità di un individuo di adattarsi in modo positivo alle avversità o di riprendersi da esse. La promozione della salute mentale tiene conto dei determinanti della salute mentale, e mira a "ridurre le disuguaglianze, a creare il capitale sociale, a creare un guadagno di salute, e a ridurre il divario nell'aspettativa di salute tra Paesi e gruppi” (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1998). Ci sono molte possibili spiegazioni per la disparità tra la necessità di investimento nelle attività di prevenzione primaria e la mancanza di finanziamento a supporto di queste strategie, tra cui la persistenza dello stigma contro le persone con disturbi mentali e il fatto che la malattia mentale continui a essere percepita come innata o non curabile. Un’altra spiegazione, tuttavia, può essere la diffusa convinzione che non esistano interventi efficaci.  Non è chiaro fino a che punto la letteratura accademica sia in grado di rispondere in modo adeguato a queste domande.

Materiali e metodi

La ricerca è stata condotta utilizzando le seguenti fonti: PubMed, PsycINFO, Scopus, Cochrane CENTRAL, CINAHL ed  ERIC, prendendo in considerazione il periodo compreso fra luglio 2004 e luglio 2014. Le revisioni incluse erano revisioni sistematiche, condotte in Occidente.  Sono state selezionate trentanove revisioni.

Criteri per l’inclusione: sono stati presi in considerazione studi condotti in Paesi occidentali (Canada, U.S.A., Europa, Regno Unito, Australia e Nuova Zelanda), pubblicati in inglese. Sono stati eliminati gli interventi per  il trattamento di persone con malattie mentali preesistenti o disturbi (ad esempio, con diagnosi precedente di  depressione, schizofrenia, disturbo da stress post-traumatico), o con malattie croniche.

Risultati

Interventi rivolti ai  bambini e agli adolescenti

Sono state identificate ventidue revisioni di interventi di salute mentale per i bambini e gli adolescenti mirati a promuovere il benessere mentale o psicologico, la costruzione di resilienza, e/o a prevenire la depressione e l'ansia. Dieci di queste revisioni descrivono programmi che si svolgono nelle scuole. Dodici revisioni descrivono gli interventi che si svolgono al di fuori del contesto scolastico (contesti di comunità come i centri di consulenza, le cliniche, l’ambiente domestico, o attraverso Internet). Una revisione rileva l'importanza di collegare la famiglia e la comunità con  l'ambiente scolastico, e molti altri sottolineano l'istruzione e le competenze genitoriali come componenti importanti per prevenire comportamenti aggressivi o anti-sociali nei bambini. In questa fascia di età, gli interventi spesso coinvolgono la creatività, il gioco o l'attività fisica, che sono considerati veicoli importanti per ridurre l'ansia e aumentare l'autostima. Negli studi che valutano il benessere generale, i risultati misurano la capacità di interazione (abilità sociali), le capacità cognitive (problem solving), la maturità emotiva (la capacità di coping e la resilienza), la percezione di sé (l’autostima, la fiducia), il rendimento scolastico e i comportamenti a rischio (ad esempio, il consumo di alcool o l’abuso di sostanze).

Interventi rivolti alla famiglia e ai genitori

Sono stati selezionati cinque interventi di salute mentale orientati alla famiglia e dirette
ai bambini, ai loro caregiver, o a entrambi. Affrontano problemi comportamentali o emotivi nei bambini piccoli, spesso con un approccio educativo per insegnare strategie ai genitori per gestire o prevenire la depressione, la rabbia, l'aggressività, lo scarso rendimento scolastico e l'iperattività nei loro figli. Alcuni programmi includono supporti tangibili come i trasporti o l’assistenza ai bambini. Tutti i programmi identificati lavorano per migliorare lo sviluppo dei bambini, cercando di potenziare le competenze sociali, la capacità di comunicazione e la capacità di problem solving attraverso un aumento delle competenze e del benessere dei genitori e/o della qualità delle relazioni padre-figlio.

Interventi rivolti alle popolazioni indigene

Sono state identificate due revisioni che descrivono interventi sanitari fra le popolazioni indigene: uno in gruppi indigeni in tutto il Canada, USA e Australia, e l'altro concentrato in particolare sugli indigeni australiani. Alcuni degli interventi sono condotti con il metodo narrativo, con pratiche di  mentoring, workshop e visite a casa. Le componenti educative includono esplicitamente insegnamenti circa l'impatto del trauma storico e il valore delle pratiche e delle conoscenze tradizionali. I risultati misurati comprendono le relazioni sociali, la consapevolezza delle tradizioni culturali, le pratiche genitoriali.

Interventi nei luoghi di lavoro

La ricerca ha identificato cinque recensioni che descrivono gli interventi sul luogo di lavoro. Le strategie per promuovere la salute mentale sul posto di lavoro sono progettate per ridurre o contrastare gli effetti dello stress, e quindi ridurre la depressione e il burnout, e/o per aumentare la soddisfazione sul lavoro e la produttività dei dipendenti. Gli interventi utilizzano terapie cognitivo - comportamentali, l’attività fisica, o training di rilassamento  per ridurre lo stress e corsi per la costruzione di abilità destinati a coinvolgere i dipendenti nel loro lavoro e/o per aiutarli a progredire o a riqualificare la loro posizione.

Interventi rivolti alle persone anziane

Sono state selezionate tre revisioni di interventi di salute mentale negli anziani. In questa popolazione, gli interventi mirano a prevenire la depressione attraverso la pratica dell'attività fisica, la terapia cognitivo - comportamentale, altri approcci educativi, e “il ricordo”, un tipo di narrazione in cui si  raccontano esperienze personali passate. Sono stati valutati i risultati di salute (ad esempio, i sintomi della depressione, le capacità funzionali), i risultati sociali (per esempio, la rabbia, l'ansia, e la partecipazione di gruppo), la soddisfazione di vita e la percezione di sé.

Interventi per la popolazione generale

La ricerca ha identificato solo due revisioni  in cui non è specificato il target di popolazione; uno di questi era concentrato sulla prevenzione dei disturbi alimentari e l’altro sulla prevenzione della depressione attraverso l’attività fisica. Gli interventi in  Internet sui disordini alimentari, somministrati attraverso un  programma online, si sono prestati bene a essere diretti ad ampi strati di popolazione in quanto l’accesso dei programmi online era aperto a tutti.

Punti di forza e limiti della revisione

I punti di forza della revisione includono l'uso di un quadro metodologico stabilito per condurre la ricerca e l’ampiezza dello screening bibliografico impiegato. I limiti della ricerca includono la possibilità che alcune pubblicazioni rilevanti possano non essere state recuperate attraverso la strategia di ricerca, nonostante l'uso di metodi di ricerca sistematici per ridurre al minimo le omissioni. La complessità dei concetti di salute mentale e di benessere mentale, e la sovrapposizione tra la promozione e la prevenzione, erano difficili da cogliere in una ricerca in letteratura e, per questo motivo, i risultati dello studio non possono essere considerati veramente completi. Inoltre gli studi selezionati si riferivano a interventi svolti nei Paesi ad alto reddito e i risultati potrebbero quindi non essere applicabili nei Paesi a basso e a medio reddito.

Discussione

I risultati dimostrano che è stata impiegata una gamma diversificata di interventi per migliorare la salute mentale e/o ridurre i sintomi della depressione, dell’ansia, del burnout nella scuola, nella comunità e nei luoghi di lavoro. I ricercatori hanno identificato una serie di tendenze in questi studi. In primo luogo, la maggior parte degli interventi avevano lo scopo di aumentare i fattori protettivi per aiutare gli individui a combattere e a superare gli effetti nocivi delle avversità. Ad esempio sono stati utilizzati gli interventi che usavano la terapia cognitivo - comportamentale per insegnare agli individui a modificare i comportamenti, sono state adottate strategie per  moderare l'impatto dello stress sul benessere fisico e mentale (attraverso l'esercizio fisico e il rilassamento). Altri interventi miravano a favorire un’identità positiva, aumentando la consapevolezza di sé e cercando di rafforzare l'autostima, la fiducia e l’auto-efficacia. Solo gli interventi rivolti alla popolazione indigena includevano esplicitamente l’educazione circa il contesto storico e identificavano la cultura come un fattore protettivo. Solamente gli interventi rivolti ai genitori fornivano un supporto strumentale (ad esempio, assistenza, trasporto, e cibo).
In breve, pochissimi interventi erano rivolti ad aspetti dell'ambiente che potessero ridurre il carico di stress degli individui. Questo può riflettere un presupposto implicito, ossia che lo stress sia universale e inevitabile, e quindi che l'approccio migliore sia di imparare come far fronte a esso. I limiti di questo approccio (che in genere si concentra sugli individui), includono il suo costo eccessivo e il fatto che  non riesca ad affrontare le cause profonde di avversità. I risultati di ricerca includevano l'impatto per la salute delle politiche sociali, economiche ed educative (ad esempio, il salario minimo, la legislazione contro la discriminazione), che danno la possibilità di creare ambienti psicologicamente sani e ridurre il peso della malattia mentale nella popolazione nel suo complesso. .In secondo luogo si è rilevata una generale mancanza di lungimiranza nella pianificazione delle politiche intorno alla prevenzione primaria della salute mentale. La ricerca sulla salute mentale è ancora  focalizzata sull'approccio clinico alla salute mentale, con un basso riconoscimento degli sforzi di promozione / prevenzione. Il fattore positivo, per contro, è che il 69% delle revisioni avevano come target bambini, adolescenti e genitori di bambini piccoli. Questa attenzione ai giovani rappresenta sicuramente un passo positivo verso la prevenzione primaria, secondaria e terziaria dal momento che l’inizio della malattia mentale si attesta, per la metà dei soggetti colpiti,  intorno ai 14 anni.. Creare opportunità per sostenere la salute mentale positiva durante l'infanzia e l’età giovanile potrebbe avere un effetto a cascata sulla salute e il benessere di queste persone e la riduzione del peso della malattia in età adulta.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, recentemente, grazie anche al riconoscimento della salute mentale come una componente fondamentale di salute da parte di organizzazioni nazionali ed internazionali, ha compiuto alcuni sforzi per avallare la necessità dell’aumento del finanziamento degli interventi di salute mentale, per coordinare gli sforzi di promozione della salute mentale a livello globale, e per dimostrare i benefici economici dell’investimento nella prevenzione. Questi sforzi includono alcuni report pubblicati, come ad esempio WHO Mental Health Atlas 2014; Investing in Mental Health:  Evidence for Action, 2013 e alcune iniziative quali WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) e WHO Mental Health Action Plan 2013–2030. Gli effetti a valle di queste azioni non sono ancora noti, ma mettono in evidenza l'importanza di orientare la ricerca futura per affrontare il divario tra le raccomandazioni derivanti da questi rapporti e ciò che è attualmente disponibile nella letteratura pubblicata.

Conclusioni

La maggior parte degli interventi erano volti a prevenire una specifica malattia mentale o i suoi sintomi (depressione, ansia, burnout o stress). I programmi più comuni utilizzavano la terapia cognitivo - comportamentale e l’approccio educativo. I programmi scolastici erano concentrati su risultati che coinvolgessero lo sviluppo sociale e accademico. Gli interventi per le famiglie, specialmente per genitori giovani o svantaggiati socialmente, erano finalizzati a migliorare le competenze genitoriali per contribuire a migliorare il benessere dei bambini e di chi li accudisce. Gli interventi condotti nei luoghi di lavoro erano focalizzati sulla gestione dello stress, mentre i programmi per le persone anziane ponevano l’accento sui determinanti di vita. La revisione compendia una grande varietà di interventi per promuovere la salute mentale ma gli interventi sono principalmente focalizzati sull’individuo o sulla famiglia. Sono necessarie ulteriori informazioni sugli interventi condotti a livello comunitario e sociale.

La salute mentale è essenziale per il benessere ottimale, per la partecipazione sociale, la prosperità economica e la qualità della vita. In questa revisione si è scoperto che la ricerca che descrive gli interventi per migliorare la salute mentale o prevenire la malattia mentale, si concentra prevalentemente sul trattamento della malattia esistente o, in misura minore, sul miglioramento della resilienza.
Un focus sulla capacità di recupero, pur importante, dovrebbe non distrarre dallo sforzo di prevenzione . L'impatto delle modifiche che a livello politico devono essere affrontate in tema di criminalità, povertà, esclusione sociale e disuguaglianza, devono essere oggetto di studio. Attualmente, si trova molto poco in letteratura che parli dell’impatto di questi cambiamenti sui risultati di salute mentale.

Le politiche sanitarie e i programmi che promuovono la salute mentale o che impediscono l’insorgere della  malattia mentale nella popolazione generale sono poco riconosciute nella prevenzione primaria. Aumentare la consapevolezza e adottare tali  strategie potrebbe ridurre il peso della malattia mentale negli individui, nelle famiglie, nelle comunità e nella società nel suo complesso.

Rif. bibliografico

Enns J, et al, Mapping interventions that promote mental health in the general population: A scoping review of reviews, Preventive Medicine 87 (2016) 70–80