Promuovere la salute con il contributo di tutti: la conferenza Stato Regioni ha approvato i nuovi LEA (livelli essenziali di assistenza).
a cura di Grazia Bertiglia, Dors - Elisa Valesio, Regione Piemonte

Cosa sono I livelli essenziali di assistenza (LEA).

Il 7 settembre 2016 la Conferenza Stato Regioni ha sancito la nuova intesa sullo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, ai sensi dell’articolo 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289, che aggiorna i livelli essenziali di assistenza (LEA).                    

I LEA sono prestazioni e servizi che il Servizio sanitario nazionale garantisce per legge a tutti i cittadini(art 1 D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502);  sono finanziati con il Fondo sanitario nazionale, che trae le sue risorse dal sistema fiscale e viene ripartito fra le regioni  in modo da favorire una gestione  omogenea in tutto il territorio nazionale. In alcuni casi all’utente è richiesto di  contribuire direttamente a una quota di spesa, pagando i cosiddetti ticket.

Sono stati predisposti per la prima volta nel 2001 (Dpcm 29 novembre 2001), e sono stati oggetto di revisione straordinaria da parte del governo nel 2008.

I Lea sono organizzati in tre macro-aree:

  • l’ambito della prevenzione, finora definito come “assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro” che comprende anche le attività di  certificazione e medicina legale; 
  • l‘assistenza distrettuale: medicina di base, assistenza farmaceutica, specialistica e diagnostica ambulatoriale, riabilitazione, consultori,  fornitura di protesi e presidi ai disabili, servizi domiciliari, Sert, servizi per la salute mentale, residenze per anziani e disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche
  • l‘assistenza ospedaliera che comprende l’emergenza e pronto soccorso, i ricoveri  ordinari, in day hospital e day surgery e in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione, ecc.

Fino  ad ora le norme che definivano i LEA non facevano riferimento esplicito alla necessità di garantirne gli interventi – anche di prevenzione – in presenza di  validate prove di efficacia (cosiddetta EBP Evidence based prevention) ma  si limitavano a sollecitare le Aziende sanitarie, a fondare la  loro programmazione di interventi di sanità pubblica, su  basi scientifiche e  informazioni epidemiologiche nonché sulla verifica del raggiungimento degli obiettivi di salute (effectiveness).

Per un approfondimento, con il testo delle due leggi precedenti, vedi anche  la pagina sul sito del CCM .

Quale sarà l'iter per adottare i nuovi LEA

Il testo del Decreto passerà ora al vaglio delle Commissioni Igiene e sanità del Senato e Affari sociali della Camera per un parere che dovrà essere reso al Governo. Nel corso di questo esame le Commissioni programmeranno una serie di audizioni, fra cui probabilmente anche quella con i rappresentanti della Conferenza delle Regioni. Lo schema di decreto tornerà quindi in Parlamento e successivamente verrà pubblicato in Gazzetta Ufficiale;  dopo la pubblicazione sarà operativo. Un iter lungo, ma dovrebbe essere l’ultima volta.

Nell’ intesa della Conferenza Stato Regioni si pone l’accento sul meccanismo di aggiornamento continuo (annuale) dei LEA: l’articolo 2 richiama i compiti della Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale che dovrà formulare la proposta di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza entro febbraio 2017, attraverso la ridefinizione delle prestazioni o a modifica delle modalità di erogazione, garantendo il mantenimento della compatibilità economica  e l’ omogeneità di  erogazione sul territorio nazionale, in modo da offrire servizi e prestazioni che si sono dimostrate appropriate ed efficaci, sulla base degli avanzamenti scientifici. Con riferimento all’anno 2017 il provvedimento sarà poi adottato con un decreto entro il 15 marzo 2017e questo meccanismo si replicherà ogni anno.

Gli otto anni trascorsi dall’ultimo aggiornamento non si ripeteranno.

Un nuovo approccio

La normativa che entrerà in vigore a breve contiene alcune novità di metodo e di merito desitnate a modificare nel  medio periodo il modo in cui si prendono decisioni e il modo di lavorare degli operatori, spingendosi in un’ottica più ampia, che  travalica i confini del SSN stesso per  realizzare obiettivi di salute intesi  come benessere psicofisico del singolo e della collettività (concetto fondativo del SSN, scritto all’art. 1 della legge 833 del 1978).

L’assessore alla Sanità del Piemonte Saitta, nella sua veste di coordinatore della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni, ha richiamato l’attenzione sulla complessità del provvedimento dichiarando: “Ci sono diverse innovazioni e occorrerà modulare in modo graduale l’entrata in vigore e soprattutto l’erogazione delle nuove prestazioni, siamo di fronte ad un cambiamento strutturale importante – ha spiegato Saitta – e occorrerà lavorare affinché i servizi sanitari regionali possano organizzarsi. Il percorso è tracciato, ma occorre garantire che l’erogazione dei nuovi Lea avvenga in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. Ma su questi aspetti lavorerà da subito, nei modi e nei tempi previsti, la ‘Commissione Nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza del SSN’. Anche perché fra le prime operazioni da fare c’è quella del delisting, ovvero l’individuazione di tutte le prestazioni obsolete”.

L’integrazione fra i vari livelli del SSN  e l’integrazione con  il sistema dell’assistenza, degli enti locali,  della scuola, della  protezione ambientale  vengono  ribadite  più volte nel Decreto:  la collaborazione e sinergia fra i vari attori, in un quadro di programmazione rigorosa e verifica costante sostenuta da robusti  studi epidemiologici, sarà la modalità operativa a cui tutto il sistema si dovrà dedicare. I medici di base  assumono in questo quadro un ruolo cardine di contatto e di indirizzo dei pazienti anche per  le azioni di prevenzione sia individuale che collettiva.

Il documento approvato dalla Conferenza delle Regioni (Intesa)  all’art 2 tratta dei compiti della commissione permanente per l’aggiornamento dei LEA , fissa la prima scadenza per il 15 marzo 2017 e indica  specifici compiti e obiettivi per la valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni. Sulla base degli studi sugli esiti e sui percorsi diagnostici e terapeutici si individueranno le evidenze di efficacia e proporranno quindi le buone pratiche a tutti i livelli: prevenzione, cure domiciliari, cure ospedaliere e, al contrario,  quelle che non andranno più sostenute  in quanto meno (o non) efficaci.  Questo –unitamente alle azioni di efficientamento dell’apparato amministrativo del SSN - consentirà di  indirizzare al meglio i fondi pubblici, senza  bisogno di incrementare la spesa.

Si consolida il sistema della prevenzione e promozione della salute

La stampa e anche alcuni siti  dedicati alla salute,  compresi siti istituzionali, hanno dato  rilievo soprattutto ad aspetti inerenti le cure che vengono garantite con i nuovi LEA: ad esempio la fecondazione assistita, l’aggiornamento dei presidi terapeutici ausili e protesi dispensate gratuitamente, la revisione dell’elenco delle malattie rare, le vaccinazioni …. Com è consueto al mondo della prevenzione e della promozione della salute viene dato meno risalto  dai mezzi di stampa, ma questa volta, vi sono novità di rilievo che confermano la bontà del percorso  su cui da  quasi vent’anni Dors è in cammino: le parole d’ordine sono Evidence based prevention (EBP), programmazione,  profili di salute, integrazione con il territorio, politiche per la salute…


All’ambito della prevenzione “Prevenzione collettiva  e sanità pubblica”  è dedicato l’art. 2 del decreto, che elenca  i dettagli che lo costituiscono:

a) sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali;
b) tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati;
c) sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro;
d) salute animale e igiene urbana veterinaria;
e) sicurezza alimentare - tutela della salute dei consumatori;
f) sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita  sani  ed  i  programmi  organizzati  di  screening;orveglianza  e prevenzione nutrizionale;
g) attività medico legali per finalità pubbliche

e rinvia per le specifiche azioni all’allegato tecnico  e in particolare alla tabella 1. (allegato riportato in calce).

Fino ad oggi per assolvere gli obblighi sui  "LEA di prevenzione” le aziende dovevano definire il loro piano, ma con poche indicazioni di merito; il nuovo decreto si lega strettamente al Piano nazionale della prevenzione 2014-18  e specifica puntualmente componenti del programma e prestazioni da assicurare,  spostando l’adempimento “LEA di prevenzione” sul piano della realizzazione concreta delle azioni.   

Riguardo al metodo, nell’allegato si dice che “l’informazione epidemiologica…dovrà comunque guidare le aziende sanitarie nella pianificazione, attuazione e valutazione dei programmi e nella verifica del raggiungimento degli obiettivi di salute: ciò che in Piemonte e in altre regioni è già una realtà operativa (i PePS, il PRP, il CORP, i profili di salute della popolazione…) diventa un modello vincolante ed esteso all’intero territorio nazionale.

La comunicazione all’interno del sistema,  con le altre istituzioni e con i cittadini viene definita come prestazione da garantire per ognuno dei sette programmi della prevenzione e il coinvolgimento di altri attori è sollecitato ampiamente.  Ad esempio, per la tutela della salute e sicurezza negli ambienti di vita si  indica la partecipazione e il supporto agli EELL nella definizione degli strumenti urbanistici;  al fine dello “svilupop di uin ambiente favorevole alla promozione della salute, dell’attività fisica e della sicurezza stradale”. Riguardo alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro si prevede  accanto agli interventi di controllo e sanzionatori,  la diffusione delle buone prassi fra i sindacati dei lavoratori e le organizzazioni dei datori di lavoro.

La documentazione, oltre che strumento interno al sistema, diventa un mezzo per arrivare direttamente ai cittadini e uno strumento di informazione/formazione per la promozione della salute che si affianca alle azioni di vigilanza, autorizzazione e sanzionatorie: ad esempio, si indicano report informativi sulla sorveglianza per l’alimentazione degli animali e l’impiego dei farmaci negli allevamenti, sui rischi e danni correlati al lavoro, sulla salubrità delle abitazioni, sull0’uitilizzo di sostanze chimiche…
Per Dors, che  da quasi  vent’anni promuove un simile modello di intervento, cercando di facilitare le reti,  di diffondere i principi della KTE, di  documentare in modo efficace e qualificato sia gli aspetti scientifici sia le buone pratiche della promozione della salute e della prevenzione, è il riconoscimento della  bontà del lavoro e lo stimolo a proseguire nell’impegno.

Ma come si finanzia tutto questo?

Sulla questione delle risorse per il Fondo sanitario 2017, su cui le Regioni hanno chiesto garanzie, la ministra Lorenzin ha dichiarato: “I 2 miliardi in più sono nel Def (Documento di Economia e Finanza) e sono pronta a difenderli”. Quanto alla cifra di circa 800 milioni di euro vincolata per l'attuazione dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) è confermata anche per i prossimi anni: “Si tratta di una misura strutturale e non di una misura una tantum” ha detto il ministro. Inoltre, ha precisato il ministro,“ci sarà un meccanismo di aggiornamento e le regioni, all'interno del Sistema sanitario nazionale, potranno aumentare le risorse”.

Dall’altro lato le Regioni sostengono che, la stima del ministero di 800 milioni di euro di nuovi costi a carico dei sistema sanitario nazionale, risulti pressoché la metà di quanto necessario alle Regioni per fare fronte ai nuovi bisogni.

Il vicepresidente della Regione Liguria dichiara “L’introduzione nei Lea di una serie di servizi sociosanitari è indubbiamente un fatto positivo ma, occorre anche considerare l’impatto economico che avrà su una regione come la nostra con il maggiore tasso di popolazione anziana del Paese e un elevato indice di cronicità, senza un aumento degli stanziamenti al fondo sanitario regionale. È stato richiesto che l’entrata in vigore dei nuovi Lea sia progressiva per dare modo alle Regioni di organizzarsi sul territorio”, problematica diffusa su tutto il territorio l’innalzamento dell’età della popolazione.

Bonaccini, presidende della Regione Emilia Romagna, con riferimento alla sostenibilità economico-finanziaria del provvedimento, ha sottolineato l’importanza di richiamare nell’Intesa le risorse complessive da destinare al servizio sanitario anche nel prossimo biennio, trovando una puntuale indicazione nella prossima Legge di Bilancio. Per poter sostenere le novità, dunque, due milioni di euro sarebbero necessari e adeguati, sostiene Bonaccini.

E' chiaro che l'investimento vada fatto, ma anche che non è tempo di incrementi della spesa e il timore di un carico pesante in capo alle finanze regionali e ai cittadini è ben presente e comprensibile.

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