• La recensione in breve
• Intersoggettività e/è salute
• Potere e consapevolezza
• Metodologie di azione e strumenti pratici di misurazione

La recensione in breve

Abbiamo chiesto ad Alessandro Rinaldi di leggere il libro di Glenn Laverack - Salute Pubblica. Potere, empowerment e pratica professionale - e condividere con noi le riflessioni che ne sono scaturite.

          Sono un medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva, attualmente lavoro a Roma presso la ASL Roma 2 in un servizio che si occupa della tutela della salute degli stranieri.
La mia formazione specialistica è stata caratterizzata prevalentemente dall'approfondimento dei temi riguardanti la promozione della salute e in particolare la partecipazione comunitaria; determinanti sociali della salute e diseguaglianze; salute e diritto all'assistenza sanitaria per gli stranieri e le fasce più vulnerabili della società.
La passione per la promozione della salute e la salute comunitaria mi ha portato ad approfondire le dinamiche sociologiche e psicologiche alla base del funzionamento dei gruppi; consapevole che per migliorare il mio lavoro all'interno dei gruppi e delle comunità avrei dovuto acquisire delle competenze relazionali ho deciso di iscrivermi ad un Master di Counseling, e oggi sono anche un counselor professionista.

Il testo di Glenn Laverack rappresenta un ottimo strumento di formazione per tutti quegli operatori coinvolti nella promozione della salute interessati ad acquisire delle informazioni sistematizzate sul tema della partecipazione comunitaria.

Leggendo questo libro ho avuto la piacevole sensazione di aver trovato scritti insieme gran parte di quei concetti riguardanti questo tema che durante gli anni della mia formazione come medico di Sanità Pubblica ho fatto fatica a trovare ed organizzare. Questo soprattutto perché la cultura comunitaria sembra essere un approccio minoritario e poco riconosciuto nel mondo della Sanità pubblica.

Come afferma l’autore stesso nel suo libro, la Sanità pubblica ha ancora un approccio prevalentemente biomedico e:

ha deciso, per il momento, di assumere un punto di vista pragmatico secondo il quale, qualunque sia la definizione di salute adottata, essere deve essere misurabile e rispondere al principio di responsabilità, altrimenti gli interventi rischierebbero di non riuscire a dimostrare la loro efficacia pratica con misure quantificabili e con un impatto economico.

L’approccio comunitario, come si avrà modo di vedere leggendo il testo, si basa su principi radicalmente differenti e tuttavia è possibile immaginare una reciproca contaminazione; in tal senso il libro mi sembra sia stato concepito con questa voglia di far entrare in dialogo mondi tra loro apparentemente inconciliabili.

Venendo finalmente al testo, se dovessi provare a racchiuderne l’essenza in alcune parole chiave, sceglierei: intersoggettività e salute; potere e consapevolezza; metodologie di azione e strumenti pratici di misurazione.

Intersoggettività e/è salute

Dopo aver letto quanto scritto dall’autore si potrebbe anche affermare che salute è intersoggettività. A riprova di questa affermazione riporto la scoperta più emozionante che ho fatto leggendo questo libro. Riguarda l’origine della famosa definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS). Sinceramente non mi ero interrogato troppo sull’origine di tale definizione, la davo un po' per scontata e in ogni caso credevo rappresentasse il frutto di un lavoro di raccolta e sintesi delle più autorevoli evidenze scientifiche riguardanti il tema della salute. Niente di più sbagliato! Ho scoperto che la definizione fu proposta subito dopo la Seconda Guerra Mondiale da un funzionario dell’OMS in seguito alla sua esperienza di militanza nella Resistenza. Secondo quanto affermato dal Direttore Generale dell’OMS, Halfdan Mahler, durante una conferenza nel 1988, l’autore della definizione affermò che:

he had never felt healthier than during that terrible period: for he daily worked for goals about which he cared passionately, he was surrounded by comrades who shared his commitment, he was certain that should he be killed in his dangerous work, his family would be cared for by the network of fellow resistance workers.

A mio modo di vedere, questa testimonianza dimostra come l’idea di salute promossa a livello internazionale dall’OMS fosse - sin dalla sua origine - di stampo comunitario e intersoggettiva. La genealogia della definizione di salute, mostrando come tale concetto racchiuda in sé quelli di relazioni sociali e giustizia sociale, stabilisce una dipendenza reciproca tra l’individuo e la collettività, tra la salute del singolo e quella della comunità. In altre parole, “essere in salute” vuol dire collaborare insieme ad altre persone per raggiungere un obiettivo comune che trascende l’interesse individuale per il raggiungimento del benessere collettivo e della giustizia sociale.

Questo modo di guardare alla salute, mi ha ricordato la definizione data da Hans-Georg Gadamer nel suo “Dove si nasconde la Salute” (1993):

Essa si percepisce [...] come una specie di senso di benessere e ancora di più quando, in presenza di tale sensazione, siamo intraprendenti, aperti alla conoscenza, dimentichi di noi e quasi non avvertiamo neppure gli strapazzi e gli sforzi: questa è la salute.  La salute non consiste in una sempre crescente preoccupazione per se stessi, nel timore che le proprie condizioni fisiche oscillino e nemmeno nell’inghiottire pillole amare (…) La salute non è precisamente un sentirsi, ma un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente in compiti particolari della vita.

L’essere occupato insieme ad altre persone in modo attivo per il perseguimento di un fine comune è stato proprio ciò che ha consentito al funzionario dell’OMS di “dimenticarsi di sé” ed esperire un livello di salute e vitalità che mai aveva provato prima, nonostante il periodo terribile che la guerra rappresentava.

Contestualizzare concettualmente e storicamente il significato di salute mi sembra il primo passo necessario da compiere come operatori per la promozione della stessa all’interno delle comunità.

Potere e consapevolezza

La Commissione sui determinanti sociali di salute dell'OMS ha più volte affermato che alla base delle diseguaglianze in salute ci sia una distribuzione iniqua di potere all’interno della società. Sebbene quindi il legame tra potere e salute sia già stato documentato, Laverack nel suo testo si sofferma a descrivere le diverse tipologie di potere e che tipo di implicazioni queste possano avere nella pratica degli operatori della salute.

Vengono descritte nel dettaglio tre tipologie principali di potere: potere-su, potere-con, potere-dall’interno.

Si parla di potere su (power-over) quando un individuo è costretto a fare ciò che un altro vuole. Tale tipo di potere viene comunemente esercitato nella pratica professionale dagli operatori della salute ai fini della salvaguardia della salute degli individui e della comunità. Nel testo vengono forniti degli esempi per meglio comprendere in che modo può essere esercitato il potere-su. Ritengo molto utili gli approfondimenti e gli esempi riportati poiché consentono al lettore di analizzare la propria pratica professionale anche alla luce di queste categorie e aumentare così la consapevolezza rispetto al proprio operato.

Quando il potere-su, piuttosto che essere utilizzato per dominare o sfruttare, viene agito intenzionalmente per aumentare quello degli altri, si parla di potere-con (power-with). In questo caso la persona o l’istituzione con potere-su (es. operatore della salute) sceglie di non dominare l’altro (per esempio il paziente o la comunità) ma di instaurare un dialogo che aumenterà il livello di controllo dell’altro sulla propria vita. Questa aumentata capacità di controllo da parte della persona viene definita come potere-dall’interno (power-from-within). Il potere-dall’interno può essere considerato come una forma di empowerment individuale, una forma di forza interiore, di autostima, che il soggetto può esercitare anche senza dover acquisire più denaro, status o autorità.

A mio modo di vedere, fa bene Laverack a sottolineare quanto delicato sia nella pratica professionale l’uso trasformativo del potere-su.
Mettere a disposizione dell’altro il proprio potere richiede un elevato livello di autocontrollo e consapevolezza da parte dell’operatore. Essere consapevole della relazione di potere che si sta agendo, il ruolo e gli effetti che può generare, essere in ascolto empatico dell’altro, implica un lavoro costante sulla propria persona. Secondo questo approccio quindi, non si tratta più di trasferire meccanicamente delle informazioni all’altro con l’illusione che questo si comporti di conseguenza.
Si tratta di costruire una relazione con l’altro e la comunità, prendersene cura, rinunciando all’apparente protezione che il ruolo professionale può rappresentare. Per tali ragioni il testo fornisce alcuni spunti di approfondimento su alcune pratiche davvero utili per compiere questo passaggio dal potere-su al potere-con. Tra queste quella dell’imparare ad ascoltare mi sembra essere l’indicazione più importante e, se pur nella sua semplicità apparente, la più difficile da mettere in pratica. Esistono ormai diversi corsi per imparare ad ascoltare e ritengo che, ogni operatore della salute che voglia lavorare con le persone (sia in contesto comunitario che sanitario) debba confrontarsi con questa pratica.

Un’altra sollecitazione utile in tal senso riguarda l’invito rivolto agli operatori a pensare in modo critico rispetto alle proprie posizioni di mancanza di potere in ambito lavorativo. Questo esercizio di auto-consapevolezza è volto a far sperimentare, partendo direttamente dalla propria esperienza di vita, cosa voglia dire subire il potere-su (per esempio avere un direttore/responsabile autoritario che controlla ogni decisione) e quali azioni possono essere agite per cambiare la situazione vissuta.
Ragionare sulle diverse forme di potere può essere utile per rinegoziare i comportamenti messi in atto nella propria pratica professionale e allo stesso tempo avere più scelte per innescare i processi di empowerment delle persone e delle comunità. Per esempio un approccio basato sul potere-su cercherà di sottrarre potere a chi ne ha di più (logica definita “potere a somma zero” – io vinco, tu perdi -); mentre un approccio basato sul potere-con e potere-dall’interno, concependo il potere come il risultato delle relazioni sociali (compresa anche quella con se stessi) tenderà a generare processi basati sul rispetto reciproco, la generosità, servizio per gli altri, libero flusso di informazioni e impegno verso l’etica del prendersi cura e della giustizia. Questa è una forma di approccio definita a “somma non zero” basata cioè sulla logica che quando una persona o un gruppo vince, anche tutti gli altri vincono.

Infine, molto utile per chi si trova a relazionarsi nella pratica professionale con gruppi o soggetti vulnerabili e svantaggiati socialmente è il concetto di “surplus di impotenza”. Paradossalmente, proprio i soggetti e le comunità che più beneficerebbero di un’azione a “somma non zero” sono quelle più resistenti a mettere in atto tali processi. Infatti questi, avendo interiorizzato la loro condizione di impotenza, creano una barriera psicologica nei confronti di iniziative che potrebbero portarli al soddisfacimento dei loro bisogni. Ancora una volta, l’autoconsapevolezza dell’operatore è centrale in queste situazioni specifiche. Questo, con pazienza, deve darsi tempo per costruire una relazione di fiducia reciproca e individuare degli ambiti iniziali di intervento nei quali queste persone abbiamo abbastanza potere di agire e modificare la situazione di partenza.

Metodologie di azione e strumenti pratici di misurazione

Come fare per aiutare concretamente le persone e le comunità ad aumentare il loro livello di potere e quindi migliorare la loro salute?

Fortunatamente, il testo proposto da Laverack non si ferma soltanto a degli enunciati generali e approfondimenti teorici ma fornisce utili strumenti e metodologie di lavoro da poter utilizzare nel lavoro con le comunità. Viene per esempio descritto come svolgere un’analisi partecipata dei bisogni di salute di una comunità; come implementare un intervento di salute pubblica attraverso l’approccio del parallel-tracking; in cosa consiste e come si facilita un gruppo di auto-aiuto e un processo di photo-voice; e infine come aiutare una comunità a prendere decisioni collettive. Ovviamente le tecniche e le metodologie riportate non sono le uniche utilizzabili, tuttavia rappresentano un’ottima base di partenza per chi volesse iniziare a implementare strategie di partecipazione comunitaria nella propria pratica professionale.

Le difficoltà relative alla quantificazione dell’impatto in termini di empowerment degli interventi di partecipazione comunitaria sono state viste da sempre come il limite più evidente di questo tipo di interventi. Per tali ragioni, gli strumenti di valutazione presentati nel testo da Laverack rappresentano decisamente un passo in avanti in tal senso. Personalmente, ho apprezzato molto il riferimento anche all’indagine qualitativa come strumento di valutazione. Anche se il mondo della Sanità Pubblica sembra essere più interessato a parametri oggettivi di misurazione, ritengo che gli strumenti di indagine qualitativa (es. interviste; focus group; osservazione etnografica) debbano essere conosciuti ed utilizzati da parte degli operatori sanitari che si vogliano occupare di partecipazione comunitaria.

Per concludere ritengo che il messaggio più o meno esplicito di questo testo sia che per promuovere interventi di partecipazione comunitaria non sia sufficiente chiamare quello che si è sempre fatto (e si continua a fare) con parole nuove, perché nuove invece devono essere le pratiche e i comportamenti messi in campo a partire dagli operatori stessi. A tale scopo ritengo che si debba lavorare molto sul versante formativo, a partire per esempio già dalle scuole di formazione specialistica, per fornire agli operatori tutte quelle competenze necessarie per lavorare con le comunità e il lavoro di Laverack mi sembra un passo importante in questa direzione.

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