• Introduzione
• Parallel tracking
• Le fasi
• Bibliografia

Introduzione

Una delle principali sfide della sanità pubblica è come tenere in considerazione e accogliere i bisogni che nascono dal basso coniugandoli con gli obiettivi degli interventi programmati dall’alto. Un metodo di lavoro utile può essere il percorso parallelo. Con questo articolo apriamo una serie di appuntamenti su metodi e strumenti che facilitano i processi partecipativi utili alla progettazione di interventi e alla pianificazione di programmi.

La promozione della salute, in quanto strategia di miglioramento del benessere, della qualità della vita e della salute, fin dalle sue origini ha visto come obiettivo prioritario il coinvolgimento delle persone e della comunità da integrare negli interventi guidati da esperti. Coinvolgimento che ha come ragion d’essere il controllo e la responsabilità, individuale e collettiva, dei cittadini sui determinanti sociali della salute. In questo senso il termine empowerment per la salute (Glossario O.M.S. della Promozione della Salute, 1998) sottolinea il processo attraverso il quale le persone, i gruppi e le comunità locali acquisiscono un maggiore controllo, e quindi responsabilità, rispetto alle decisioni e alle azioni che riguardano la propria salute.

Empowerment è un termine quanto mai attuale in una società segnata dalla frattura fra le conoscenze delle cosiddette élite e il sentire e le opinioni della gente comune: una crisi di credibilità e rappresentanza, che mette in discussione un rapporto di potere costituito che è tutto da ricostruire in un nuovo equilibrio per riconquistare il valore della salute come bene comune, individuale e collettivo.

Parallel tracking

Glenn Laverack propone a partire dal 2011 (1) un modello operativo, che definisce parallel tracking, o percorso parallelo, volto a coniugare nei programmi di salute pubblica i processi di programmazione e progettazione tradizionali con la necessità di cogliere il punto di vista, gli obiettivi e le risorse di chi è beneficiario degli stessi interventi stessi. L’autore, riferendosi alla direzione del controllo negli interventi di promozione della salute, utilizza i termini top-down e bottom-up. Il termine top-down descrive la direzione dei programmi in cui l'identificazione del problema proviene dall’alto, dalle strutture istituzionali che detengono il controllo dei centri di potere e responsabilità a livello della comunità (l’amministrazione pubblica, gli enti di ricerca, le scuole, ecc.). Con bottom-up invece SI intende la direzione di controllo dal basso, in cui è la comunità stessa che identifica i propri problemi e li comunica a coloro che hanno l'autorità decisionale oppure agisce direttamente per farsene carico.

L’Operatore, inteso sia operatore sul campo sia decisore, adottando il metodo del percorso parallelo cerca da una parte di usare la propria influenza per spingere verso il basso un programma predefinito sulla comunità e, allo stesso tempo, di farlo crescere verso l’alto, a partire dalle preoccupazioni e dalle istanze della comunità stessa, che spesso non sono le stesse identificate dall’Operatore. In questa situazione, ciò che fa la differenza è di coniugare sul campo i due approcci nel momento in cui ciò possa diventare possibile: meglio fin dall’inizio quando si è ancora in una fase di ideazione, ma può accadere in una fase intermedia del percorso oppure alla fine, nella fase di valutazione, se si apre una finestra opportunità in un progetto/programma/piano condotto fino al quel momento con uno stile direttivo top-down. In sostanza ogni momento è buono per attivare la partecipazione dei destinatari, trasformandoli in co-attori del processo di pianificazione, creando così un rapporto fiduciale e dialogico che può maturare nel tempo con una collaborazione più strutturale. Questo approccio avrebbe inoltre il vantaggio di avere ricadute positive e virtuose su aspetti correlati alla salute come la health literacy dei cittadini e le competenze della comunità (2).

La sanità pubblica, secondo Laverack, potrebbe essere maggiormente orientata ad accogliere gli approcci dal basso verso l'alto negli stili di programmazione e progettazione top-down. Ciò richiede un cambiamento fondamentale nel modo in cui si pensa ai programmi di promozione della salute. Piuttosto che visualizzare il problema come una tensione dal basso verso l'alto o dall'alto verso il basso, nel percorso parallelo cambia lo scopo stesso del programma, che diventa un percorso attraverso cui i bisogni che arrivano dal basso sono deliberatamente recepiti e integrati, invece di essere considerati benefici secondari dell’intervento.

La sfida che abbiamo di fronte è dunque mantenere un collegamento tra il percorso di salute pubblica e quello di empowerment, per questo motivo denominato percorso parallelo non essendo i due percorsi indipendenti tra loro, in tutte le fasi del ciclo di programmazione: definizione degli obiettivi, approccio strategico, gestione, implementazione e valutazione (fig. 1).

Di seguito viene presentata un’esemplificazione delle fasi che scandiscono lo sviluppo di un percorso parallelo di un programma di salute pubblica (3) utilizzando come esempio il caso di un programma per la salute materna e del neonato (paragrafi in corsivo).

Fig. 1 - Parallel tracking: coniugazione e integrazione degli approcci top-down e bottom-up.

Le fasi

1. La fase di progettazione del programma

È in fase di progettazione che viene stabilita una relazione tra l’Operatore, o la sua agenzia, e i beneficiari del programma. Il percorso parallelo sposta l’Operatore da una posizione di gestore del programma a quella di facilitatore dove il controllo del programma è condiviso da tutte le parti interessate. Il compito dell’Operatore consiste dunque nell’aiutare la comunità a ottenere quanto più controllo possibile sulle preoccupazioni che influenzano la vita e la salute.

Nella fase di progettazione, l’Operatore facilita il coinvolgimento delle madri condividendo con loro i problemi di salute che verranno affrontati attraverso il programma. Lo scopo è quello di fare in modo che esse possano esprimere le loro opinioni, istanze, priorità, le disponibilità… affinché possano far parte, e sentire loro, il progetto.

2. Obiettivi

Lo scopo è sia raggiungere gli obiettivi del programma di promozione della salute, sia sviluppare le capacità della comunità. Lo sviluppo delle capacità della comunità è fondamentale per accrescere le competenze e le conoscenze interne e per affrontare le preoccupazioni e le esigenze locali. Le risorse disponibili vengono quindi utilizzate per raggiungere gli obiettivi espressi da entrambi i soggetti interessati (gli Operatori/pianificatori da una parte e i membri della comunità/beneficiari del programma dall’altra). L'impostazione degli obiettivi negli approcci dal basso verso l'alto è centrata sul livello di controllo e responsabilità della comunità rispetto alle decisioni riguardanti la propria salute e ciò che la influenza. Nel percorso parallelo, le due tipologie di obiettivi ricevono pari attenzione e si completano a vicenda in ogni fase del ciclo del programma.

L’Operatore deve utilizzare le informazioni ricavate dall’ascolto dei bisogni e delle risorse delle partecipanti al programma per definire obiettivi di empowerment che siano raggiungibili e misurabili. Per esempio, rispetto alla salute materna e del neonato, si potrebbero prevedere obiettivi che riguardano sia il miglioramento dello stato di salute della mamma e del bambino sia l’aumento dell’utilizzo dei centri di cure primarie. Gli obiettivi di empowerment potrebbero riguardare il fatto di fornire alle mamme più controllo sulle soluzioni che facilitino un miglior accesso ai servizi di cure primarie quale ad esempio la rivisitazione dei piani di trasporto pubblico e una variazione più congrua degli orari di apertura e delle sedi dei centri per la salute.

3. Approccio strategico

L'approccio strategico dei programmi di promozione della salute si basa in genere su metodologie che sono controllate dalle istituzioni, ma potrebbe basarsi anche su strumenti messi a disposizione dalla comunità stessa. Considerare ad esempio che la partecipazione delle persone a gruppi di interesse costituisca la base per costruire organizzazioni centrate su bisogni comuni può rilevarsi un prerequisito per incrementare le capacità della comunità. Lo sviluppo di organizzazioni comunitarie, formali e informali, è fondamentale per consentire ai singoli membri di passare da una situazione di relativo isolamento a una rete di relazioni ed alleanze più ampia. È attraverso queste partnership che le organizzazioni sono in grado di ottenere maggiore supporto e risorse per le proprie particolari preoccupazioni. Il punto chiave è come gli Operatori, intenzionalmente, strutturano il loro lavoro affinché possano essere di aiuto e supporto alle persone ad organizzarsi collettivamente per formare collaborazioni e partnership più forti.

Se gli obiettivi del programma sono di migliorare lo stato di salute delle madri e dei bambini e contemporaneamente di incrementare l’accesso delle madri ai servizi di cure primarie per la maternità, la strategia da adottare potrebbe basarsi su strumenti di comunicazione più tradizionali quali materiali di educazione alla salute, colloqui delle infermiere con le madri, visite a domicilio, gruppi di pari costituiti da donne che sostengono altre donne… Possono anche essere previste azioni che permettano alle madri di esercitare maggiore controllo sui servizi per la maternità, quali ad esempio incontri formativi orientati alla costruzione di competenze per costituire gruppi di pressione per richiedere servizi di trasporto migliori o per organizzare raccolte fondi per affrontare i costi connessi alla nascita e alle cure dei bambini.

4. Gestione ed implementazione del programma

Negli approcci dal basso verso l'alto, la gestione del programma deve essere da una parte in sintonia con gli stakeholder e dall’altra deve fornire alla comunità maggiore capacità di controllo. Ciò può essere conseguito incoraggiando i membri della comunità ad assumersi una responsabilità crescente nella gestione del programma e costruendo competenze che consentano loro di contribuire all'attuazione. Un modo per sviluppare le competenze è essere coinvolti in compiti a breve termine che siano realistici e realizzabili. I successi conseguiti in tempi circoscritti possono a loro volta aiutare a motivare le persone verso il raggiungimento di obiettivi a lungo termine.

Il ruolo dell’Operatore è fare in modo che il processo di gestione si trasformi in un’esperienza di empowerment per le madri partecipanti al programma, attraverso il loro coinvolgimento in attività quali ad esempio la partecipazione a: scrittura di articoli da diffondere sui media locali, gestione di un profilo facebook che metta a disposizione tutte le opportunità offerte da un territorio per le mamme e le famiglie, redazione di report, compilazione di un budget per un progetto da presentare ad un bando da parte di un’associazione del terzo settore… Affinché le donne partecipanti sentano di poter essere in grado di assumersi maggiori responsabilità, è necessario che acquisiscano specifiche competenze.

5. Valutazione

L'approccio dal basso verso l'alto, rispetto alle strategie di valutazione top-down può richiedere tempi di valutazione più lunghi per misurare i risultati di un programma. I processi bottom-up utilizzano tipicamente tecniche partecipative e includono indicatori spesso ignorati dai processi top-down, in quanto nascono dai desideri e dalle aspirazioni della comunità. Nel percorso parallelo la valutazione degli obiettivi che si pone la comunità si coniuga con la valutazione tecnica dell’impatto del programma tipica dei programmi top-down.

Accanto alla valutazione basata su indicatori di salute e di accesso ai servizi, è possibile misurare l’impatto del programma in termini di empowerment. Il successo del programma in questa ultima prospettiva si manifesta se le madri, attraverso forme di autovalutazione appropriate, percepiscono un miglioramento nelle loro vite e nello stato di salute. Questo tipo di valutazione richiede l’uso di metodi partecipativi che descrivano le esperienze e le conoscenze delle partecipanti al programma, e di modalità appropriate di presentazione, interpretazione e diffusione di queste informazioni.

L’utilizzo di metodologie di lavoro che si basano sul percorso parallelo richiede che l’Operatore accolga, come fisiologica ed evolutiva, la tensione intrinseca tra approcci top-down e bottom-up e integri il punto di vista del pianificatore con le questioni espresse dalla comunità. L’Operatore, inteso sia operatore sul campo sia decisore, può decidere di usare il metodo del percorso parallelo fin dall’inizio, a partire dall’ideazione del programma/progetto. Qualora non vi siano le condizioni per fare questo, l’Operatore può cogliere le finestre di opportunità che si possono aprire ad un certo punto del ciclo di progettazione/programmazione e così attivare un processo di partecipazione da parte dei destinatari, che così diventano co-autori e co-responsabili del buon andamento del progetto/programma. Il merito del modello proposto da Laverack e di aver sistematizzato un approccio che coniuga, in modo flessibile e rigoroso, le esigenze tipiche dei programmi di promozione della salute (obiettivi definiti a priori, risorse limitate, valutazione obiettiva) con la necessità di promuovere comunità competenti in grado di leggere i propri bisogni e di attivarsi per farsene carico.

Bibliografia

1. Laverack, G. Parallel-tracking bottom-up approachesd within chronic disease prevention programmes. Int. J. Public Health 57, 41–44 (2012)
2. Vatcharavongvan P, Hepworth J, Marley J.  The application  of the parallel track model in community health promotin: a literature review, Health Soc Care Community. 2013 Jul;21(4):352-63. 
3. Laverack, G. Salute pubblica. Potere, empowerment e pratica professionale. Il Pensiero Scientifico Editore. 2018

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