Lo sviluppo della resilienza organizzativa: un approccio evidence-based per favorire la gestione dello stress degli operatori sanitari in situazioni di epidemia
a cura di Rita Longo e Paola Ragazzoni, Dors

Introduzione

Lo stress correlato alla pandemia, subìto dagli operatori sanitari, può essere mitigato attraverso interventi di sviluppo della resilienza: target specifico sono i professionisti che, pur  senza pregressi problemi psichici, rischiano di veder compromesso il proprio “equilibrio mentale”.

Molti dati interessanti si possono desumere dagli studi sulla precedente epidemia di SARS (Maunder et al., 2006; Tam et al., 2004): questa è stata associata a livelli di stress “clinicamente significativi” in circa la metà degli operatori sanitari coinvolti, con una serie di sintomi tipici di una epidemia infettiva, in particolare causati dell’isolamento sociale attuato volontariamente per paura di contagiare i familiari e subìto per lo stigma (operatore sanitario = altamente contagioso), ecc.

Dagli studi si è visto che due anni dopo l’epidemia di SARS gli operatori ospedalieri, coinvolti in prima linea nella gestione dell’emergenza, presentavano una frequenza significativa di sintomi da disturbo post traumatico da stress, se comparati coi colleghi di altri ospedali, con un livello di bassa-media gravità: burnout, ansia e depressione, abuso di alcol, disturbi comportamentali, ecc. (Liua et al. 2011). Tra gli operatori sanitari, coloro che si erano sentiti supportati e “preparati” dalla propria struttura ospedaliera presentavano minor stress cronico.

Con le dovute differenze tra stress legato a SARS e covid19 (per esempio nel caso del covid19 è più elevata l’incontrollabilità della diffusione del contagio; e nel caso della SARS, non vi era trasmissione da parte di persone asintomatiche), sembra opportuno orientare in maniera prioritaria l’azione verso dei modelli di intervento di tipo salutogenico mirati a sviluppare le abilità di adattamento e resilienza, da attuare prima dell’emergenza (2020), e proporre interventi di tipo clinico in seconda battuta e/o in casi specifici.

L’arrivo di un’infezione pandemica è considerato inevitabile, pur se non ne possiamo conoscere l’esatto momento di insorgenza: ma conosciamo le conseguenze che può avere a vari livelli, e in particolare sul sistema sanitario. Ecco perché è importante individuare e diffondere modalità di intervento evidence-based per ridurre lo stress “straordinario” degli operatori sanitari, e una di queste attiene allo sviluppo della resilienza, che è possibile e opportuno attuare PRIMA dell’emergenza pandemica.

MESSAGGI CHIAVE

E’ necessario effettuare programmi/moduli di sviluppo delle abilità di resilienza prima che si verifichi una emergenza sanitaria e coinvolgendo l'intera organizzazione sanitaria. Inoltre, per gli operatori ospedalieri, è particolarmente utile programmare interventi psicosociali subito dopo l’emergenza, per mitigare le conseguenze dello stress vissuto.

 

 

Modelli di sviluppo della resilienza

La resilienza è quel costrutto che indica la capacità di ridurre/mitigare gli effetti negativi di un evento stressante, tale capacità deriva dalla preparazione o anticipazione della situazione e consente di uscirne rinforzati (“far rimbalzare”).

È stata citata con forza recentemente, all’interno di position papers ufficiali, come ad esempio la Dichiarazione alla Stampa del Direttore della sezione EU dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (26/03/2020):

“In questa situazione di pandemia abbiamo bisogno di restare ottimisti, fisicamente e mentalmente in salute, e ciò può alimentare la nostra resilienza per superare questa sfida, uniti”
“Per ognuno di noi è cruciale capire come gestire la crisi e come reagire a una situazione così stressante che si evolve rapidamente all’interno della comunità… dobbiamo puntare sui poteri che intrinsecamente possediamo…forza, resilienza e cooperazione possono rappresentare per noi”.

Due approcci evidence-based per lo sviluppo della resilienza individuale sono particolarmente indicati per la preparazione ad una pandemia:

  • Il modello di Folkman e Greer
  • Il metodo psychological first aid

Il modello di Folkman e Greer (2000) per la promozione e il “mantenimento” del benessere psicofisico nelle situazioni di grave malattia descrive una serie di fasi o sequenze di “valutazione critica” (appraisal) e strategie di “fronteggiamento” (coping) finalizzate a recuperare le emozioni positive e un livello di adattamento efficace.

L’approccio “per sequenze” finalizzato alla promozione della resilienza/coping deriva dall’esperienza sul campo degli operatori sanitari e prevede:

  • problem solving sulle situazioni percepite come “controllabili”
  • coping basato sulla rielaborazione delle proprie emozioni per aumentare il sostegno e ridurre l’isolamento
  • coping basato sul significato attribuito agli eventi non risolti o non risolvibili, fonte di stress cronico

Questo approccio facilita:

  • la flessibilità, grazie alla consapevolezza che gli effetti dello stress e le risposte di coping sono soggettive (personali) e dipendono da fattori quali l’esperienza pregressa, i valori, le aspettative
  • l’analisi dei punti di forza e di debolezza delle varie strategie di coping
  • la comprensione del valore disadattivo di modalità di coping di tipo evitante o auto-distruttivo in situazioni di malattie infettive contagiose.

L’altro approccio evidence-based è il “pronto soccorso psicologico”: la metodologia PFA - psychological first aid facilita una ripresa resiliente subito dopo un trauma. Gli operatori possono apprenderla facilmente, anche senza pregresse conoscenze di salute mentale, e sperimentare che si può aumentare la propria resilienza anche attraverso il sostegno e l’aiuto fornito agli altri. Questa metodologia non patologizza le persone stressate da un evento straordinario; al contrario, parte dall’assunto che la persona sottoposta a quello stress sia “competente”, in grado di riconoscere il bisogno di essere aiutato. Inoltre, insegna ad adottare un atteggiamento rispettoso che riduce lo stress attraverso l’aumento del senso di sicurezza, orientando “i sopravvissuti” nel riconoscimento dei propri bisogni, fornendo informazioni e facilitando le connessioni e i legami sociali. La metodologia PFA viene promossa e divulgata dall’Organizzazione Mondiale della Salute che ha realizzato un manuale di utilizzo in varie lingue (WHO, 2006).

 

Dalla resilienza individuale all'organizzazione

Il modello di Folkman e Greer prende in considerazione l’influenza dell’intera organizzazione/sistema sanitario sulle abilità resilienti dei singoli operatori, e inserisce la metodologia FPA tra le modalità di azione.

La resilienza organizzativa può contribuire al mantenimento della resilienza dei singoli professionisti mitigando l’effetto degli agenti stressanti durante e dopo la crisi emergenziale, e si basa su alcuni elementi:

  • dipende dalle risorse individuate e acquisite PRIMA della crisi
  • utilizza il “resoconto a posteriori” dell’emergenza terminata per preparare un “piano previsionale” per il futuro, basandosi su una necessaria flessibilità e capacità di leadership riconosciuta ed efficace
  • dà valore alla formazione del personale, compresa l’erogazione di moduli/programmi per lo sviluppo delle abilità necessarie per adattarsi in situazioni “straordinarie”, ad esempio una pandemia, in termini di rinforzo delle strategie di coping(anche attraverso l’uso della metodica FPA).
  • si occupa di creare relazioni inter-professionali di tipo collaborativo e supportivo, che saranno fondamentali per rendere efficace il sostegno formale e/o informale durante una pandemia (all’epoca della SARS gli interventi di supporto psicosociale più efficaci erano quelli caratterizzati da rapporti di fiducia pre-esistenti all’interno dell’équipe)
  • promuove valori condivisi di responsabilità morale e dedizione/cura del prossimo (che facilitano il mantenimento di uno stato di benessere mentale)

Due fattori evidence-based sembrano particolarmente interessanti per la costruzione di una “cultura organizzativa resiliente”:

       a. i cosiddetti “ospedali polo” – che possono essere considerati un punto di riferimento - sono caratterizzati da:

  • modalità di reclutamento e gestione del personale infermieristico più efficaci rispetto ad altri ospedali
  • utilizzo di procedure decisionali decentrate che assegnano un ruolo cardine ai caregivers
  • presenza di un/a infermiere/a all’interno del coordinamento aziendale
  • turni di lavoro flessibili
  • investimento nell’aggiornamento professionale continuo
  • autonomia gestionale a livello della singola unità/servizio.

Interessante notare che questi ospedali tendono ad avere tassi di mortalità più bassi tra i pazienti e tassi di burnoutpiù bassi tra gli operatori.
L’ipotesi è che la resilienza propria della “cultura organizzativa” di questi ospedali possa aiutare il personale nel recuperare il proprio equilibrio psicofisico dopo l’emergenza

       b. il concetto di “giustizia organizzativa”, che descrive due ulteriori caratteristiche organizzative associate a un livello elevato di benessere psichico e fisico del personale:

  • il grado con cui i supervisori/responsabili prendono in considerazione le opinioni degli operatori, limitano i propri errori e trattano i propri subalterni in maniera equa e onesta (giustizia relazionale)
  • la correttezza/equità nelle procedure formali/ufficiali di presa di decisione (giustizia decisionale).

Così, gli obiettivi organizzativi mirati all’interesse del paziente durante periodi di funzionamento “normale” possono anche creare “risorse relazionali” per il personale a cui attingere in tempi di emergenza e crisi per rinforzare la propria resilienza.

 

In sintesi

L’intervento descritto promuove lo sviluppo dell’adattamento individuale come conseguenza dell’aumentata resilienza, e si basa su due modelli/metodi evidence-based dimostratisi utili prima e dopo le emergenze:

  • il modello di Folkman e Greer;
  • il metodo PFA - psychological first aid.

Il modello di Folkman e Greer enfatizza le risorse di coping individuali, e postula lo sviluppo della resilienzaa livello dell’intera organizzazione attraverso alcuni passaggi o sequenze:

  • la realizzazione di moduli formativi e iniziative di supporto;
  • lo sviluppo di risorse materiali e relazionali;
  • la costruzione di una leadership efficace;
  • la valorizzazione degli effetti delle caratteristiche dei cosiddetti “ospedali polo” (Magnet hospitals);
  • la diffusione di una cultura della “giustizia organizzativa” (Organizational justice).

Il metodo PFA Psychological First Aid è un intervento di tipo psicosociale che supporta gli operatori sanitari nel periodo immediatamente successivo alla emergenza e riduce i sintomi da disturbo post traumatico da stress. Si rivolge a tutta la popolazione, in particolare ai sanitari impegnati “in prima linea” nella gestione della crisi, e a tutte le figure coinvolte in attività di “primo soccorso” (volontari, caregivers, polizia, ecc.); viene utilizzata efficacemente con categorie vulnerabili (persone con situazioni invalidanti ad esempio malattie croniche, gravi problemi psichiatrici, ecc e persone a rischio di discriminazione ad esempio immigrati, ecc).

Le sue caratteristiche principali sono:

  • supporto di tipo pratico e non intrusivo;
  • valutazione dei bisogni, a partire da quelli primari;
  • ascolto delle persone, senza alcuna pressione;
  • consolazione e aiuto affinché la persona recuperi la calma e la stabilità;
  • orientamento verso fonti di informazione, servizi e reti di supporto sociale;
  • protezione della persona da ulteriori rischi.

Sicurezza, dignità e diritti sono le tre parole chiave, e la “responsabilità etica” è un criterio-guida per realizzare questo tipo di intervento, che segue delle fasi standardizzate e utilizza delle modalità comunicative specifiche.

 

MESSAGGI CHIAVE

E’ necessario effettuare programmi/moduli di sviluppo delle abilità di resilienza PRIMA che si verifichi una emergenza sanitaria e COINVOLGENDO L’INTERA ORGANIZZAZIONE SANITARIA. Inoltre, per gli operatori ospedalieri, è particolarmente utile programmare interventi psicosociali subito dopo l’emergenza, per mitigare le conseguenze dello stress vissuto.

 

 

Conclusioni

Gli studi di valutazione dell’efficacia delle misure individuali di riduzione dello stress sono spesso insoddisfacenti a causa di alcune carenze metodologiche, ad es. il disegno di ricerca, la misurazione degli esiti, ecc. Nonostante ciò, alcune meta-analisi sistematiche e studi qualitativi sulla promozione della salute nel settore sanitario concludono che gli interventi a livello organizzativo riducono effettivamente i livelli di stress, burnout e sintomi di malessere generale, mentre gli interventi a livello individuale si rivelano efficaci nel ridurre i livelli di ansia e stress negli operatori sanitari (Marine et al., 2009; Ruotsalainen et al., 2008).

I programmi e le metodologie sono variegate. E’ importante individuare approcci evidence-based adeguati alle caratteristiche del sistema organizzativo: ad esempio, un piccolo ambulatorio medico avrà bisogno di un approccio diverso rispetto a un grande ospedale (Jain, 2016).

Alcuni studi americani hanno analizzato gli effetti di interventi mirati allo sviluppo e mantenimento una “cultura organizzativa” della resilienza, dimostrandone l’efficacia nel ridurre gli effetti dello stress epidemico-correlato sugli operatori sanitari e su tutto il personale ospedaliero (compresi ausiliari, amministrativi, addetti alle relazioni, …), e promuovendone l’utilizzo a livello di programmazione politica (2005, 2006).

Per tale motivo, bisogna adottare una visione olistica: “andare ben oltre” azioni puntuali quali ad esempio l’erogazione di moduli formativi e del supporto psicologico individuale, coinvolgendo l’intero sistema ospedaliero, e programmare “in tempi normali” (prima o dopo l’emergenza) questo tipo di azioni considerandole una “protezione preventiva” della salute mentale sia degli operatori sia dei pazienti, nonché di preparazione rispetto a future emergenze.

Considerazioni analoghe arrivano dalla Commissione per i diritti umani del Consiglio europeo, che ha recentemente pubblicato un Commento sulle “lezioni” che abbiamo potuto trarre dalla crisi attuale, evidenziando come l’epidemia di Covid19 abbia messo alla prova “la resilienza” dei sistemi sanitari, e sottoposto a uno stress senza precedenti il personale socio-sanitario.

Viene altresì evidenziata l’opportunità per i governi locali di sviluppare sistemi sanitari resilienti e inclusivi, in condizioni di maggiore controllo e rigore, in modo da ridurre gli effetti negativi sulla salute della popolazione, anche a causa dei concomitanti problemi socio-economici. In questo modo, si creeranno le basi per una “copertura sanitaria universale” (relativa all’accesso ai servizi), premesse per lo sviluppo di misure protettive per contrastare le disuguaglianze sociali, che rischiano di aggravarsi.

La Raccomandazione è ben evidenziata anche all’interno della Dichiarazione dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite del 10/10/2019: “solo se robusti e resilienti, i sistemi sanitari e di cura sono capaci di raggiungere le persone, in particolare coloro in situazione di vulnerabilità, fornendo risposte efficaci in qualsiasi situazione di emergenza epidemica”.

 

 

Bibliografia e sitografia

Foto di National Cancer Institute on Unsplash.com
Articolo adattato per il web da Alessandra Suglia, Dors

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