• Il problema
• Quale ruolo hanno i bambini nella diffusione del SARS CoV-2 nella comunità?
• Come prevenire la trasmissione del SARS CoV-2 nelle scuole?
• Quali sono gli effetti dell’apertura/chiusura delle scuole sull’andamento del contagio?
• È possibile limitare la diffusione del SARS CoV-2 al di fuori delle scuole?
• C’ è un rischio maggiore di contrarre il SARS CoV-2 per famiglie e personale della scuola?
• Vi è una differente trasmissione del contagio in scuole di diverso ordine e grado?
• Quali sono i rischi legati alla diffusione di nuove varianti?
• Ci sono rischi maggiori nelle fasce di popolazione più deprivate?
• Perché è necessario diffondere una corretta informazione?
• Riferimenti bibliografici

Il problema

Bambini e ragazzi possono contrarre e trasmettere il SARS CoV-2.

Le manifestazioni cliniche del SARS CoV-2 in questa fascia della popolazione sono più lievi, associate a un quadro clinico caratterizzato in genere dalla mancanza di sintomi o dalla presenza di lievi sintomi influenzali. Raramente sono state documentate complicazioni - spesso associate ad un’età più adulta – caratterizzate da un’estesa infiammazione dell’interstizio polmonare bilateralmente e da una prognosi severa.

I bambini e i ragazzi in età scolare, tuttavia, non sono inseriti solamente all’interno dell’ambiente scolastico, ma anche nei rispettivi ambienti domestici familiari. All’interno di questi contesti, per via di un contatto prolungato nel tempo tra i conviventi e di una adesione meno puntuale alle norme per il contenimento del SARS CoV-2, sono stati descritti una quota importante della totalità dei contagi da SARS CoV-2. Genitori, nonni e caregiver dei bambini, a differenza dei ragazzi in età scolare possono, in seguito all’infezione da SARS CoV-2, sviluppare una sintomatologia severa con possibili complicanze severe e talvolta letali.

Al fine di limitare la circolazione del virus tra le fasce più giovani, è stata implementata a livello globale la sospensione della didattica in presenza delle scuole come misura di contenimento del SARS CoV-2. Considerati gli effetti negativi in termini di salute mentale, sviluppo psicosociale e apprendimento che tale misura rappresenta per i bambini in età scolare (sul tema dors ha scritto l’ articolo Chiusura delle scuole durante la pandemia: quali conseguenze per bambini e adolescenti) si rende necessario comprendere il reale effetto della chiusura delle scuole sull’andamento complessivo dei contagi da SARS CoV-2. In questo modo, in seguito ad una attenta analisi rischi-benefici, è possibile prendere decisioni informate in merito alla chiusura delle scuole, limitando gli effetti negativi della pandemia sulla comunità.

Quindi si parte da due quesiti: quanto sono diffusi eventi di trasmissione del SARS CoV-2 all’interno degli ambienti scolastici e quali sono le misure di prevenzione più efficaci da adottare per ridurre al minimo la possibilità di contagio? E poi ancora: qual è il potenziale ruolo della didattica in presenza nell’aumento dei contagi nella popolazione generale? Infine l’intento è determinare se le scuole siano un luogo potenzialmente pericoloso per gli studenti, per il personale scolastico, e per le loro famiglie.

Viene innanzitutto presa in esame Living Rapid Review Update 14: What is the specific role of daycares and schools in COVID-19 transmission? una revisione sistematica canadese prodotta dal National Collaborating Centre for Methods and Tools, sul ruolo specifico delle scuole nella circolazione del SARS CoV-2. Si tratta di una revisione sistematica “vivente”, periodicamente e continuamente aggiornata, include le ultime evidenze scientifiche prodotte, esclude evidenze ritenute superate, svolge un monitoraggio attivo delle prove con ricerche periodiche.  Inoltre sul tema, Dors, nel settembre 2020, ha già scritto un articolo I dati sui contagi durante il lockdown e le regole per il nuovo anno che vi invitiamo a leggere. Infine numerosi dei punti che verrano presi in esame sono oggetto del report dell'OMS Europa Schooling during COvid-19. Recommendations form the European Thecnical Advisory Group for schooling during COVID-19, pubblicato nel mese di marzo del 2021. 

Quale ruolo hanno i bambini nella diffusione del SARS CoV-2 nella comunità?

Il ruolo dei bambini nel diffondere il SARS CoV-2 sembra contenuto se comparato a quello della trasmissione tra adulti, soprattutto se viene considerata la numerosità di contatti che i bambini possono avere in una giornata. Sebbene non sia chiaro quanto la mancanza di sintomi/presenza di manifestazioni cliniche lievi da parte dei bambini limiti l’individuazione di casi indici con un ruolo attivo nel diffondere il contagio, sembra che il ruolo dei bambini nel diffondere il SARS CoV-2 sia molto più limitato rispetto a quanto accade per altri virus, come ad esempio il virus influenzale.

Come prevenire la trasmissione del SARS CoV-2 nelle scuole?

L’implementazione di misure per la prevenzione della trasmissione da SARS CoV-2 ha un ruolo fondamentale nell’ abbattere il rischio di essere contagiati e di essere fonte di una catena di contagio. Sul tema a questo proposito Dors ha pubblicato l’articolo “Riaprire le scuola in sicurezza durante la pandemia: una mappa di tutte le misure messe in atto” .
È bene ricordare che la trasmissione del contagio in una popolazione naïve, non ancora immunizzata, segue una curva esponenziale. Pertanto ogni misura che permette una riduzione del rischio di trasmissione, per quanto piccola, produce a livello di popolazione un effetto decisivo, determinando una riduzione dei contagi, dei ricoveri e dei decessi. Considerato che la trasmissione da SARS CoV-2 avviene principalmente attraverso goccioline respiratorie e aerosol, l’utilizzo di mascherine, il distanziamento sociale tra studenti e una opportuna e frequente aereazione degli spazi chiusi sono misure potenzialmente molto efficaci nel diminuire il rischio di trasmissione. Hanno dimostrato efficacia nella prevenzione del contagio anche l’attivazione di programmi di screening – sia sulla base del monitoraggio dei sintomi (non mandare il figlio a scuola con febbre/sintomi simil-influenzali) sia sulla base dell’implementazione di veri e propri programmi di screening strumentali (utilizzo di tamponi antigenici o molecolari) – la riduzione della dimensione delle classi, ingressi e uscite da scuola contingentati, la sospensione delle attività extra-curricolari e un’igiene più frequente delle mani e degli ambienti.

Al fine di minimizzare il rischio di propagazione del SARS CoV-2, l’apertura delle scuole dovrebbe quindi fondarsi sul rigoroso rispetto delle norme per il contenimento della trasmissione da SARS CoV-2 e su un efficace e rapido sistema di tracciamento dei contatti. Un ulteriore strumento per l’individuazione precoce di studenti positivi asintomatici potrebbe essere rappresentato da test di screening periodici all’interno delle scuole. Questo genere di intervento andrebbe implementato in seconda battuta rispetto all’attività di tracciamento dei contatti in quanto non contempla una indagine epidemiologica preliminare, a differenza del Contact Tracing. Pertanto, l‘uso di test di screening periodici, nonostante si riveli utile nell’identificare studenti positivi asintomatici all’interno delle scuole e nel fornire stime di prevalenza sulla diffusione del contagio, presenta un’efficacia minore nell’individuare i soggetti positivi e costi meno contenuti.

Quali sono gli effetti dell’apertura/chiusura delle scuole sull’andamento del contagio?

Gli studi sulla trasmissione del SARS CoV-2 all’interno delle scuole sono molteplici, fanno riferimento a contesti socio-culturali e geografici differenti tra di loro e sono stati condotti con dei quadri epidemiologici diversi e non sempre sovrapponibili. La chiusura delle scuole, inoltre, è stata una misura spesso implementata in corrispondenza di lockdown “duri” che hanno limitato trasversalmente le attività socio-economiche dei paesi dove sono stati adottati, determinando un contenimento marcato dei nuovi casi, dei ricoveri e dei decessi. A causa di questa sovrapposizione con altre rigide misure di contenimento non è possibile definire con precisione in quale misura la chiusura delle scuole determini la riduzione del contagio. La larga eterogeneità di contesto degli studi esistenti è dovuta da un lato alle differenze tra i paesi in cui tali studi sono stati condotti, dall’altro alle differenze nelle misure che tali paesi hanno adottato per contrastare la pandemia. A titolo di esempio si tengano in considerazione le differenze esistenti tra gli edifici scolastici: lo spazio disponibile in classe per gli studenti è molto diverso in quanto in alcuni paesi le scuole beneficiano di edifici più ampi e moderni. Ci sono inoltre differenze in merito alla composizione numerica delle classi e alla possibilità di attivare screening rapidi in maniera sistematica. Uno studio europeo (Walsh 2021) ha tentato di analizzare l'effetto della riapertura delle scuole in 27 paesi dell'Unione a 20 giorni dalla riapertura delle scuole. In 21 paesi su 27 si è riscontrato un aumento complessivo dei contagi ma nello stesso periodo venivano contestualmente rimosse numerose restrizioni locali, rendendo difficile stabilire un chiaro nesso causale. Alcuni studi che hanno valutato attraverso degli screening la prevalenza di studenti asintomatici positivi al SARS CoV-2 all’interno delle scuole, infine, non hanno individuato la presenza di cluster di grandi dimensioni suggerendo che la trasmissione asintomatica in questi contesti sia presente ma contenuta (Macartney 2020).

La letteratura scientifica prodotta fino a questo momento, pertanto, suggerisce che l'apertura delle scuole non contribuisce in maniera significativa all'aumento dei casi nella popolazione generale fintanto che la situazione epidemiologica complessiva rimane sotto controllo.
Tuttavia, con l'aumentare dei contagi nella popolazione e il conseguente rallentamento dei sistemi di notifica e tracciamento nell’individuazione dei soggetti positivi al SARS CoV-2, aumentano anche i casi nelle scuole. Di conseguenza, aumenta anche il rischio che nelle classi si generino focolai infettivi che contribuiscono ad aumentare l’incidenza globale. Tale considerazione potrebbe giustificare nei contesti epidemiologici più critici la temporanea chiusura dell’attività scolastica.

È possibile limitare la diffusione del SARS CoV-2 al di fuori delle scuole?

È possibile e particolarmente importante limitare la circolazione del SARS CoV-2 al di fuori dell’istituzione scolastica. La possibilità di ridurre il rischio di contagio in età scolare, infatti, non è esclusivamente associata alla sospensione dell’attività in presenza in classe ma è legata in maniera forte all’ implementazione di misure per il contenimento del contagio anche al di fuori dell’ambiente scolastico. L’osservanza e la corretta applicazione delle norme di prevenzione è essenziale durante le attività extrascolastiche nonché nei mezzi di trasporto, pubblici o privati, utilizzati per accedere alle scuole e per rientrare presso il proprio domicilio: questi costituiscono un luogo chiuso all’interno del quale si possono trovare molte persone. Considerata la difficoltà di contingentare l’accesso ai mezzi di trasporto pubblico, dovrebbero essere incentivati gli spostamenti per andare a scuola a piedi o in bicicletta. La sola chiusura delle scuole, pertanto, non è una misura preventiva sufficiente nel momento in cui l’attuazione di buone pratiche non viene adottata al di fuori degli istituti. Alcuni studi, a questo proposito, hanno mostrato come in contesti extrascolastici quali gite o escursioni, dove adottare in maniera rigorosa le varie misure di prevenzione come nelle scuole è più difficile, i casi tra adolescenti siano aumentati in maniera significativa.

C’ è un rischio maggiore di contrarre il SARS CoV-2 per famiglie e personale della scuola?

Relativamente all’aumento del rischio di trasmissione interno alle famiglie, alcuni studi sembrano suggerire che, laddove vi sia almeno un bambino che frequenta la scuola in presenza, i membri della famiglia hanno un rischio di circa il 20% maggiore di contrarre l'infezione.

In relazione al rischio specifico per il personale scolastico, alcuni studi hanno mostrato un incremento della probabilità di contrarre l'infezione soprattutto per gli insegnanti di scuole secondarie. Un lieve aumento del rischio si riscontra anche per gli insegnanti di scuola primaria. In particolare uno studio riporta un rischio consistente – pari al doppio - per gli insegnanti di scuola secondaria rispetto alla popolazione generale (Vlachos 2021). Uno studio inglese sembra contraddire questo risultato, segnalando che invece gli insegnanti sono complessivamente meno a rischio rispetto ad altre professioni (escluse ovviamente le professioni sanitarie). Ciò corrobora quanto aveva riscontrato uno studio svedese, che riporta un ridotto rischio di ricovero in terapia intensiva per gli insegnanti (Ludvigsson 2021)

In presenza di adeguate misure di prevenzione, quindi, rimane bassa la trasmissione tra alunni e quella da alunni verso il personale nelle scuole primarie e, in misura più parziale, anche nelle scuole secondarie. Diversi studi sembrano evidenziare che la trasmissione più frequente a scuola sia quella tra gli adulti del personale scolastico (Macartney 2020; Jordan 2021)

Vi è una differente trasmissione del contagio in scuole di diverso ordine e grado?

Rispetto al grado e ordine delle scuole sembra che il contributo delle scuole dell’infanzia e delle scuole primarie nella propagazione della catena del contagio sia più contenuto rispetto alle scuole secondarie. Sebbene nell’ambito della popolazione scolastica siano stati evidenziati con più frequenza alcuni cluster tra gli adolescenti, nella maggior parte dei casi risulta difficile comprendere se la trasmissione del contagio sia avvenuta all’interno o meno dell’istituzione scolastica. Sembra che la maggior diffusione del virus nelle scuole secondarie vada probabilmente attribuita a una maggiore quantità di infezioni che i ragazzi delle secondarie contraggono al di fuori del contesto scolastico. Pertanto l’affollamento degli studenti al di fuori degli istituti scolastici va limitato. Aprire le scuole senza limitare o mitigare le situazioni di affollamento (trasporti pubblici, attività aggregative e sociali) potrebbe avere conseguenze rilevanti, soprattutto per l’incremento dei cluster negli ordini scolastici superiori. Le nuove infezioni dovute a casi di positività tra gli studenti della scuola secondaria, infatti, sono in proporzione maggiori se comparate con quelle degli studenti più giovani. A tal proposito uno studio spagnolo ha rilevato che l’incidenza sotto i 12 anni sia più bassa che nella popolazione generale, ma uguale o maggiore nella fascia 12-17 anni ( Perramon 2021).

Quali sono i rischi legati alla diffusione di nuove varianti?

La selezione e diffusione di nuove varianti potrebbe essere associata a una trasmissibilità maggiore e, forse, a una maggiore letalità all’ interno della popolazione. Non vi è tuttavia ancora un livello di evidenzia solido per potere descrivere con precisione l’impatto che le nuove varianti hanno nelle comunità e nelle scuole. Nonostante l’affermarsi di nuove varianti più virulente, è bene ricordare che le pratiche di prevenzione restano le medesime. Anzi, una maggiore trasmissibilità andrebbe associata a un atteggiamento ancora più prudente e rigoroso nel rispetto delle regole, soprattutto nel momento in cui si condividono spazi comuni con altre persone. 

Ci sono rischi maggiori nelle fasce di popolazione più deprivate?

Resta da indagare se la circolazione del SARS COV-2 sia maggiore all’interno degli ambienti scolastici a cui afferiscono le comunità con maggiori condizioni di disagio sociale. Alcuni meccanismi che potrebbero determinare un rischio maggiore all’interno delle comunità più deprivate sono legati a una maggiore trasmissione intra familiare. In questi contesti, è possibile che si verifichino un maggiore sovraffollamento domestico e un maggior rischio lavorativo di esposizione al virus da parte dei genitori degli studenti vista la maggior diffusione di attività manuali a contatto con altri colleghi e la minor possibilità di ricorrere al lavoro a distanza. La maggior circolazione del virus a livello familiare nelle fasce di popolazione più disagiate potrebbe riflettersi anche all’interno dell’ambiente scolastico. Questo aspetto non è trascurabile: l’aderenza stretta alle misure preventive di base è un requisito essenziale per poter limitare i contagi e tale aderenza potrebbe essere compromessa nei contesti sociali più deprivati.

Perché è necessario diffondere una corretta informazione?

Al fine di prevenire l’amplificarsi delle catene di contagio è inoltre essenziale la diffusione di una adeguata e corretta informazione sui rischi e sui comportamenti virtuosi da adottare per minimizzarli, indispensabile per l’empowerment e la responsabilizzazione dei singoli cittadini, adulti e bambini/ragazzi in età scolare. La comprensione, anche semplificata, dei principali meccanismi del contagio e delle azioni più efficaci nel contrastarne i rischi, costituiscono un primo indispensabile passo per mantenere l’allerta sulle situazioni a rischio e per supportare l’adozione di buone pratiche. La presenza di protocolli che delineano quali sono le misure più efficaci per il contenimento, da sola, non è sufficiente. È necessario che tali misure siano implementate sistematicamente grazie al contributo di ciascuno e che l’adesione a tali pratiche sia opportunamente monitorata.

In sintesi cosa scegliere tra una chiusura delle scuole prolungata, in merito alla cui efficacia per limitare i contagi non esistono evidenze scientifiche certe ed una riapertura prudente? Forse la riapertura prudente, ovvero in un contesto epidemiologico sotto controllo, caratterizzato da bassi livelli di trasmissione e con la rigorosa applicazione delle misure non solo scolastiche, necessarie per il contenimento dell’infezione. Lo studio Guardasani 2021, ispirandosi alle linee guida del CDC di Atlanta, propone un grafico che sintetizza le raccomandazioni per rendere le scuole luoghi più sicuri.

Riferimenti bibliografici

• Gurdasani D, Alwan NA, Greenhalgh T, et al. School reopening without robust COVID-19 mitigation risks accelerating the pandemic. Lancet 2012; 397: 1177-8.

• Jordan I, Fernandez de Sevilla M, Fumado V, et al. . Transmission of SARS-CoV-2 infection among children in summer schools applying stringent control measures in Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2021. Epub ahead of print.

• Ludvigsson, JF, Engerström L, Nordenhäll C, et al. Open schools, COVID-19, and child and teacher morbidity in Sweden. The New England Journal of Medicine 2021; 384: 669-71.

• Macartney K, Quinn HE, Pillsbury AJ, et al. Transmission of SARS-CoV-2 in Australian educational settings: a prospective cohort study. The Lancet Child & Adolescent Health 2020. 

• National Collaborating Centre for Methods and Tools. (2021, April 1). Living Rapid Review Update 14: What is the specific role of daycares and schools in COVID-19 transmission? https://res.nccmt.ca/res-schools-daycares-EN

• Perramon A, Soriano-Arandes A, Pino D, et al. Epidemiological dynamics of the incidence of COVID-19 in children and the relationship with the opening of schools in Catalonia (Spain), 2021. 

• Vlachos J, Hertegård E, Svaleryd HB. The effects of school closures on SARS-CoV-2 among parents and teachers. Proceedings of the National Academy of Sciences Mar 2021; 118 (9) e2020834118. 

• Walsh S, Chowdhury A, Russell S, et al. Do school closures reduce community transmission of COVID-19? A systematic review or observational studies, 2021. Preprint