Le misure efficaci a contenere la pandemia da covid-19 nelle scuole
Sintesi di una revisione rapida Cochrane
a cura di Paola Capra, Dors

Da sapere

Riaprire le scuole e mantenerle aperte mentre sono presenti tutta una serie di misure preventive e di contenimento, può ridurre la trasmissione del virus SARS CoV-2 e di conseguenza l’infezione da Covid-19. Tali misure possono anche ridurre il numero di persone costrette al ricovero, mentre poco è noto su altre conseguenze sull’istruzione, la salute fisica o mentale. In ogni caso le conoscenze a disposizione derivano principalmente da studi fondati su modelli, mentre sono carenti gli studi realizzati nel mondo reale e che utilizzano dati reali.

Queste in sintesi sono le conclusioni della revisione rapida Cochrane Krishnaratne, pubblicata nel 2022.

 

Krishnaratne 2022, una revisione rapida Cochrane

Nel 2020 è stata pubblicata una rassegna Cochrane, che ha identificato e tracciato una mappa delle evidenze esistenti relative a tutte le misure scolastiche adottate per contenere il Covid-19, in fase di riapertura delle scuole. Dors vi ha dedicato l’articolo “Riaprire le scuola in sicurezza durante la pandemia: una mappa di tutte le misure messe in atto”.

La revisione Krishnaratne 2022 sviluppa la revisione del 2020, e valuta l’efficacia delle misure scolastiche considerate: quali sono le misure implementate nel contesto della scuola che consentono alle scuole di riaprire o rimanere aperte, in condizioni di sicurezza, durante la pandemia da Covid-19?

Le misure implementate nel contesto scolastico si possono raggruppare in 4 categorie:

1. Misure per ridurre le opportunità di contatti: è possibile limitare il contatto faccia a faccia tra studenti riducendo il numero di alunni in una classe o scuola, aprendo solo le scuole di un certo grado (per esempio la scuola primaria), prevedendo una frequenza scolastica a giorni o settimane alterne

2. Misure per rendere più sicuri i contatti tramite uso di mascherine, ventilazione con apertura delle finestre o mediante appositi sistemi per purificare l’aria, disinfezione e lavaggio frequente delle mani, adattamento di alcune attività scolastiche quali educazione fisica e musica

3. Azioni di sorveglianza attraverso screening dei sintomi o uso di test per identificare studenti e insegnanti affetti da Covid-19 o che sono stati esposti ad un caso di Covid-19 e decidere per l’isolamento o la quarantena

4. Misure multicomponenti che combinano le misure citate in precedenza.

Gli studi di interesse per la revisione, consideravano l’impatto delle misure di contenimento rispetto alla trasmissione del virus che causa la Covid-19, all’utilizzo dei servizi offerti dal sistema di assistenza sanitaria (per esempio numero di letti di cui un ospedale dispone), ad altri aspetti di natura sociale (per esempio frequenza scolastica degli studenti). Gli studi ricercati possono concentrarsi su studenti, insegnanti, personale scolastico, famiglie e la comunità nella sua interezza. Possono utilizzare dati della vita reale, è il caso degli studi osservazionali, o dati tratti da simulazioni, si parla di studi fondati su modelli matematici.

 

I risultati

La revisione sistematica ha incluso 38 studi (31 preprint, di cui 16 poi in seguito pubblicati, 4 studi peer review e 3 report).

Rispetto al disegno di studio, 33 studi hanno utilizzato modelli matematici, per prevedere gli effetti delle misure scolastiche sulla popolazione, 3 studi hanno applicato disegni di studio osservazionali, e i ricercatori hanno semplicemente osservato gli effetti di un intervento, uno studio ha adottato un disegno sperimentale con una componente di modellizzazione e uno studio un disegno quasi sperimentale.

Da un punto di vista del contesto geografico, 16 studi sono stati condotti in Europa, 15 negli USA, 4 in Canada, 2 in Cina, uno nel Cile. Tutti gli studi hanno valutato misure adottate sia nella scuola primaria che secondaria. Sono assenti pertanto asili, ambito prescolare e le università.

Rispetto alla popolazione, la maggior parte degli studi fondati su modelli hanno considerato gli effetti, a prescindere alla tipologia di intervento, sulla popolazione in generale e non sempre sulla popolazione a cui erano destinate le misure preventive, studenti e personale scolastico. Gli studi osservazionali e quasi sperimentali hanno invece considerato gli effetti sulla popolazione a cui era indirizzato l’intervento, studenti e insegnati innanzitutto.

In sintesi questi sono i risultati distribuiti secondo le 4 tipologie di misure scolastiche sopra individuate:

1. Misure per ridurre le opportunità di contatti diretti 

Ventitré studi fondati su modelli matematici valutano questa tipologia di misure. Tutti gli studi dimostrano riduzioni nella diffusione del virus che causa l’infezione da Covid-19 e nel ricorso al sistema di assistenza sanitaria. Alcuni studi dimostrano anche una diminuzione del numero di giorni trascorsi a scuola a seguito della misura adottata.

2 Misure per rendere i contatti più sicuri

Undici studi fondati su modelli e due relativi al mondo reale hanno valutato misure quali l’uso di mascherine, la disinfezione, il lavaggio delle mani e la ventilazione. Cinque studi hanno combinato contemporaneamente più misure, per cui non è possibile comprendere quali misure sono efficaci e quali non lo sono. La maggioranza degli studi hanno dimostrato una riduzione nella diffusione del virus la Covid-19, alcuni studi tuttavia hanno dimostrato effetti contrastanti o nessun effetto.

3 Sorveglianza

Tredici studi di modellizzazione e uno con dati dal mondo reale hanno valutato la sorveglianza e le risposte ai risultati della sorveglianza. Dodici studi si sono focalizzati sui test di massa e le misure per l’isolamento, due hanno preso in esame lo screening in base ai sintomi e l’isolamento. La maggior parte degli studi hanno dimostrato risultati favorevoli, alcuni studi effetti contrastanti o nessun effetto.

4. Misure multicomponenti

Tre studi, uno di modellizzazione e due dal mondo reale, hanno considerato interventi multicomponenti e non è stato possibile determinare l’effetto di ogni singolo intervento incluso. Hanno valutato il distanziamento fisico, la modifica di attività, la cancellazione di sport e musica, l’esecuzione di test, il lavaggio delle mani, l’uso di mascherine. La maggioranza degli studi ha riscontrato una riduzione della diffusione del virus anche se alcuni studi riferiscono effetti contrastanti o nessun effetto.

Sono perciò più numerosi gli studi che hanno valutato le misure per ridurre le opportunità di contatto nelle scuole, seguiti dalle misure della sorveglianza e dagli interventi per rendere i contatti più sicuri, infine le misure multicomponenti.

Inoltre nessuno degli studi inclusi valuta esiti non voluti e imprevisti sulla salute psicosociale (isolamento e mancanza di interazione), sull’educazione (superamento degli esami, passaggio di grado, apprendimento, punteggio in test standardizzati), sul lavoro o altri aspetti. Questo limita fortemente la possibilità di valutare benefici e danni delle misure scolastiche prese in esame.

Tutti gli studi inclusi spesso riferiscono poche informazioni di contesto su aspetti di natura culturale, legale e socioeconomica e ciò ricade negativamente sulla fattibilità, l’accettabilità, la trasferibilità e l’adattamento delle misure scolastiche a contesti differenti. Tanto più che gran parte degli studi sono di modellizzazione e mancano dati concreti anche sull’effettiva implementazione delle misure esaminate.

 

Limiti e suggerimenti per la pratica

Il livello qualitativo degli studi inclusi nella revisione è basso, la maggioranza degli studi ha utilizzato modelli per stimare gli effetti di un intervento piuttosto che osservarne gli esiti. Mentre i modelli sono costruiti partendo da ipotesi su come il virus si potrebbe diffondere o le persone si potrebbero comportare, sono carenti le evidenze tratte dal mondo reale.

Le misure maggiormente valutate riguardano l’opportunità di ridurre i contatti a scuola e nel percorso verso la scuola. Mentre vengono dimostrati effetti positivi rispetto alla trasmissione nessuno studio considera eventuali effetti avversi della riduzione di contatti sulla salute psicosociale, l’istruzione o le disuguaglianze socioeconomiche. La riapertura a fasi è considerata una strategia chiave per ridurre i casi, il tasso di trasmissione e le ospedalizzazioni. E’ importante tuttavia distinguere per gruppo di età, prevedendo di ripartire dall’apertura o riapertura delle scuole primarie che mostrano un impatto ridotto su questi risultati e sembrano la scelta più sicura.

Gli studi che esaminano le misure per rendere i contatti più sicuri offrono un’evidenza meno chiara. Mentre gli studi sugli effetti dell’uso di mascherine erano spesso interventi multicomponenti, i risultati suggerivano che indossare la mascherina può rivelarsi un’importante strategia verso la riapertura delle scuole, a patto di un'alta adesione. Sono insufficienti gli studi sull’efficacia dei sistemi di ventilazione e perciò non consentono di giungere a conclusioni. L’installazione di purificatori nelle scuole potrebbe implicare costi e risorse significative (per esempio l’energia o lo smaltimento dei filtri usati) e nel contempo ampliare le disuguaglianze riguardo a quelle scuole che non possono permetterselo.

Le misure per individuare, tracciare e isolare i casi nel contesto delle scuole possono ridurre i tassi di trasmissione e l’infezione da COVID-19 tra studenti, insegnanti e personale scolastico. Le strategie più efficaci combinano test precoci, screening dei sintomi e isolamento dei casi sintomatici. Inoltre gli studenti che frequentavano le scuole ad approccio ibrido perdevano meno giorni di scuola per quarantene. Questo indica che le misure di sorveglianza ed isolamento devono essere ritagliate secondo il contesto specifico in cui sono implementate e considerare i fattori a livello di comunità. Nelle future decisioni politiche non sono da trascurare i risultati sui costi e i giorni di scuola persi, che suggeriscono come la sorveglianza e i test somministrati a popolazioni a rischio è meno costosa che i test universali per tutti.

Numerosi studi, a prescindere dalla tipologia di intervento, valutano gli effetti di più interventi in combinazione, rendendo difficile isolare l’effetto individuale e valutare l’efficacia di ogni singolo intervento. Nel futuro sarà utile disaggregare gli effetti di ogni componente individuale dell’intervento complesso, per permettere ai decisori di capire qual’è la componente più efficace. Inoltre esistono diversi fattori che potrebbero spiegare l’estrema varietà dei risultati, per quel che concerne l’entità: il livello di trasmissione nella comunità, il grado di vulnerabilità della popolazione target e il tipo di scuola (primaria vs secondaria).

Gli studi inclusi sono stati pubblicati prima dell’8 dicembre 2020, quando oltretutto non erano ancora disponibili i vaccini. Una ricerca successiva, condotta nel mese di agosto del 2021 ha individuato altri 16 studi in attesa di classificazione, che potrebbero influenzare anche pesantemente la conclusioni attuali e dimostrare inoltre l'impatto del vaccino sull'evoluzione della pandemia nel contesto scolastico e in che misura influenza l'efficacia delle misure già adottate.  

Molti degli interventi descritti richiedono la disponibilità di risorse finanziarie per fornire strumenti per l’apprendimento virtuale e adeguate infrastrutture e spazi per essere implementati, a partire dalle aule. Per la verità la maggior parte degli studi inclusi nella revisione si riferivano a paesi ad alto reddito, ma hanno trascurato che le differenze socioeconomiche a livello regionale o di scuola, potrebbero influenzare l’implementazione e la realizzazione degli interventi. Senza contare gli effetti deleteri della chiusura delle scuole per i paesi a medio e basso reddito, su cui sono stati condotti pochissimi studi: aumento delle disuguaglianze, bambini che saltano le vaccinazioni, genitori che perdono il reddito per vivere e bambini che abbandonano definitivamente la scuola. Sono perciò necessari ulteriori studi proprio realizzati in quei paesi. 

Con un’epidemia globale in corso, in cui è necessario disporre rapidamente di dati e evidenze ed è difficile raccoglierli, gli studi che si basano su modelli sono utilizzati come metodo predittivo per indirizzare le decisioni politiche in mancanza di dati concreti. Tuttavia per il futuro è necessario adottare disegni di studio osservazionali e sperimentali o quasi sperimentali. E’ essenziale per comprendere come funzionano gli interventi, per chi e in quali contesti. La pandemia inoltre diventa l’opportunità per ricorrere ad approcci sperimentali o quasi sperimentali che consentano di comprendere una situazione complessa e rapidamente mutevole.

  

Riferimenti bibliografici

Krishnaratne S, Littlecott H, Sell K, Burns J, Rabe JE, Stratil JM, Litwin T, Kreutz C, Coenen M, Ge%ert K, Boger AH, Movsisyan A, Kratzer S, Klinger C, Wabnitz K, Strahwald B, Verboom B, Rehfuess E, Biallas RL, Jung-Sievers C, Voss S, Pfadenhauer LM. Measures implemented in the school setting to contain the COVID-19 pandemic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 1. Art. No.: CD015029. DOI: 10.1002/14651858.CD015029.

Krishnaratne S, Pfadenhauer LM, Coenen M, Ge%ert K, JungSievers C, Klinger C, et al.Measures implemented in the school setting to contain the COVID-19 pandemic: a rapid scoping review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No: CD013812. DOI: 10.1002/14651858.CD013812

 

Dors sull'argomento ha inoltre pubblicato:

La trasmissione del SARS CoV-2 all’interno degli ambienti scolastici: chiudere è efficace?

Chiusura delle scuole durante la pandemia: quali conseguenze per bambini e adolescenti?

Scuola Sicura: presentati i primi risultati dello screening per contrastare la diffusione della covid-19 nelle scuole della regione Piemonte

 

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